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摘要：老年女性患者以乏力、腹胀半月为主诉来院，因肝功异常住院进一步详查，发现肝功异常以碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高为主，确诊为原发性胆汁性肝硬化（PBC），同时伴有2型糖尿病、高血压病、高脂血症、脂肪肝这些基础疾病。临床上通过药物治疗后，患者症状减轻，各项指标明显好转，顺利出院。

【基本信息】女、83岁

【疾病类型】原发性胆汁性肝硬化（PBC）、2型糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝

【就诊医院】辽宁省人民医院

【就诊时间】2019年1月

【治疗方案】药物治疗（多稀磷脂酰胆碱注射液+异甘草酸镁注射液+熊去氧胆酸胶囊+水飞蓟宾胶囊+左卡尼汀口服溶液+酒石酸美托洛尔片+胰岛素注射液）

【治疗周期】住院治疗8天，4周后门诊复诊

【治疗效果】症状减轻，各项指标明显好转

一、初次面诊

本病例患者为一位老年女性，行动不便，在家属陪同下来到门诊，家属叙述：患者半个月前无明显诱因出现乏力、腹胀、食欲差，未治疗，症状逐渐加重，为明确诊断来院。既往高血压病10多年，目前服用酒石酸美托洛尔片，血压控制尚可；糖尿病6-7年，目前口服瑞格列奈片，空腹血糖控制欠佳；高脂血症多年，口服辛伐他汀片6-7年；伴抑郁症多年，口服氟哌噻吨美利曲辛片。予患者化验肝功，提示肝功能明显异常，建议住院进一步详查，明确诊断，避免发生肝衰竭，患者及家属同意后收入病房。

二、治疗经过

入院后给患者常规行二级护理，卧床休息，低盐低脂糖尿病饮食，完善相关检查，以明确诊断。甲乙丙戊肝抗体阴性，自身免疫性肝炎检测结果：抗核抗体阳性； 抗线粒体抗体M2-3E为阳性；抗Ro-52抗体阳性；甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白升高；高密度脂蛋白降低；葡萄糖9.44mmol/L；尿酸360μmol/L；葡萄糖（2h）16.81mmol/L。肝胆脾B超提示：脂肪肝，结合患者为老年女性（PBC的高发人群），乏力、腹胀等症状、体征及抗线粒体抗体M2-3E和抗Ro-52抗体阳性，ALP、GGT升高提示淤胆性肝功异常等特点，确定诊断为原发性胆汁性肝硬化（PBC）、2型糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝。给予保肝、降酶、改善淤胆及对症降压、降糖、降脂治疗。使用多稀磷脂酰胆碱注射液，异甘草酸镁注射液静点；熊去氧胆酸胶囊、水飞蓟宾胶囊等口服改善胆汁淤积、保肝、降酶。左卡尼汀口服溶液口服改善脂质代谢，协助治疗高脂血症、脂肪肝。酒石酸美托洛尔片口服降压治疗。针对糖尿病问题，经内分泌科会诊，给以胰岛素注射液早晚皮下注射，并监测血糖。

三、治疗效果

患者经过改善胆汁淤积、保肝、降酶、降血脂、降血糖等对症治疗5天后，效果显著，患者乏力、腹胀减轻，食欲增强，复查各项异常指标回报，血脂下降，血糖下降，肝功能检测明显好转：谷丙转氨酶39.4U/L，谷草转氨酶27.4U/L，碱性磷酸酶110U/L，转肽酶264U/L，总胆红素9.2umol/L，白蛋白34.5g/L。病情好转后巩固治疗3天，准予患者出院，出院后，嘱继续用药保肝、利胆、降脂、降压、降糖等药物，并于4周后来院复查。复查结果显示患者无不适症状，病情较稳定，药物治疗效果佳。

四、注意事项

患者症状逐渐消失，各项指标好转，真心为其感到开心。因原发性胆汁性肝硬化是自身免疫性疾病，又是肝内胆汁淤积性疾病，主要病变在胆管，会造成胆汁淤积且进行性加重，最后进展到肝硬化门脉高压症及肝衰竭。因此，即使出院，熊去氧胆酸胶囊也需要长期服用，根据效果及体重调整剂量，定期复诊。此外，继续应用改善淤胆、保肝、降血脂、降血压、降血糖等药物，并监测血糖。日常生活中，要保持低盐低脂的糖尿病饮食，由于患者出院时白蛋白水平较低，肾功能正常，所以建议高蛋白饮食。

五、个人感悟

原发性胆汁性肝硬化（PBC）是自身免疫性肝病中比较常见的一种类型。主要表现为肝内胆汁淤积，以碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高为主，临床上主要应用熊去氧胆酸胶囊治疗。该病的高发人群为中老年女性，男女比为1∶9。且原发性胆汁性肝硬化患者可同时存在2种以上自身免疫性疾病，如干燥综合征、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮等。因此，如果出现异常，应及时就医，早发现，早诊断，早治疗。通常经过积极有效的治疗后，效果如同该患者一样，可以得到有效控制和缓解。