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摘要： 多数青少年以发热伴有皮疹来就诊，初步判断涉及发热伴皮疹的鉴别诊断，需要判断可能引起的疾病，如麻疹、风疹、水痘、药物疹、猩红热等。如该病例患者以发热咽痛伴皮疹2天来就诊，根据查体及检查结果诊断为猩红热，给予抗生素等药物治疗后好转。而猩红热为链球菌感染，延误治疗可能出现并发症，所以早期明确诊断至关重要。

【基本信息】男、16岁

【疾病类型】猩红热、肺炎

【就诊医院】辽宁省人民医院

【就诊时间】2019年4月

【治疗方案】隔离+抗感染治疗(阿奇霉素静脉点滴)+免疫增强剂(薄芝糖肽注射液)+抗菌素

【治疗周期】住院治疗9天，15天后门诊复诊

【治疗效果】各项指标恢复、病情痊愈

一、初次面诊

患者以发热、咽痛伴皮疹2天为主诉来院。患者2天前开始发热，伴有咽痛，体温波动于37.6℃左右，1天内出现皮疹，主要分布在头颈部，伴有皮肤瘙痒，以为是过敏，便自行服用地塞米松、依巴斯汀治疗，今日发现皮疹明显增多来院。查体后发现体温37.1℃，咽部充血明显，扁桃体无肿大，草莓舌，头面部、颈部、躯干均有密集的粟粒样皮疹，呈针尖大小，部分皮疹融合，疹间皮肤充血，双肺呼吸音粗，可闻及少量水泡音。化验血常规提示白细胞14.5×10^9/L ，中性粒细胞比例87.4％，肺CT提示双肺少许炎症。

诊断引发该症状的疾病类型，需要对发热伴有皮疹性的疾病，如水痘、猩红热、麻疹、风疹、药疹几种进行区分。而从发热后的出疹时间和皮疹形态看，可以除外水痘（病毒感染，24小时出疹，一般经过斑疹-丘疹-疱疹-结痂的过程）、麻疹（病毒感染，发热后3-4天才出疹，皮疹为大小不一的斑丘疹），风疹（病毒感染，24小时出疹，皮疹形态多变），药疹（有用药史）。综合以上，结合患者有发热、咽峡炎、典型猩红热样皮疹，血常规提示细菌感染，初步诊断猩红热并发肺炎，向家属交代需要隔离并抗感染治疗，预计住院1周以上。

二、治疗经过

入院后患者及家属对因合并肺炎比较焦虑，给与患者及家属一定的心理疏导和病情交代，增强了患者对治疗的信心。按照猩红热的诊疗规范，需要进行呼吸道隔离治疗，给患者完善常规检查及详细询问病史，追问出患者10天前患有结膜炎应用过左氧氟沙星及氧氟沙星眼膏外用治疗，由于是外用药物，所以不考虑是药物引起的猩红热样皮疹。结合病史及各项检查及病原学结果，确诊为猩红热并发肺炎。由于该患者有青霉素及头孢过敏史，所以选择阿奇霉素静脉点滴。同时为了尽快恢复，给予患者一定的免疫增强剂，如薄芝糖肽注射液。

三、治疗效果

患者并发肺炎，降钙素原明显升高，所以治疗疗程需要延长，但该患者治疗效果比较明显，入院后患者未再发热，咽峡炎逐渐好转，皮疹逐渐消退，皮肤瘙痒减轻，皮疹有少量脱屑现象。1周后复查各种异常指标均好转，血常规白细胞正常，嗜酸性粒细胞比例8.5％（升高），降钙素原下降、CRP下降，继续巩固治疗后于住院9天复查，显示患者病情痊愈，予以出院。并嘱患者出院后继续口服抗菌素治疗，半个月后来院复查肺CT、血常规等检查。

四、注意事项

很高兴患者治疗后病情痊愈，各项指标恢复，但还需注意几点：

1、出院后继续口服抗菌素治疗，不要自行停药，并时刻观察病情，半个月后来院复查；

2、猩红热不是终生免疫，可能再感染链球菌，所以病情恢复后建议逐渐增加运动量，养成良好的健身习惯，提升机体免疫力，并且出院后保持清淡饮食，有助于病情的完全恢复；

3、猩红热皮疹为充血性皮疹，可伴有皮肤瘙痒，出疹后会有脱屑现象，属正常现象，不必恐慌。一般皮疹越严重，脱屑越明显，不会留有疤痕。但瘙痒时，尽量不要搔抓，一旦抓破会引起皮肤细菌感染，还会遗留瘢痕。

五、个人感悟

1、猩红热主要以发热、咽峡炎、典型皮疹为特点，为细菌感染，所以，白细胞总数升高可达（10-20）×10^9/L，中性粒细胞在80％以上，这可与病毒引起的发热伴皮疹性疾病，如水痘、麻疹、风疹相鉴别。水痘、麻疹、风疹化验血常规通常提示白细胞正常或降低，单核或淋巴细胞比例会有所升高。药物引起的皮疹可以表现为猩红热样皮疹，也可以伴有皮肤瘙痒，血嗜酸性粒细胞升高，而猩红热出疹后嗜酸性粒细胞也可增多，且有时与药疹难以区分，所以需要详细询问患者是否有用药史，以区分药疹与猩红热；

2、出现发热皮疹要积极就医检查，判断是哪种疾病引起的，并进行对症治疗。如果是猩红热引起的，首选青霉素，所以如果青霉素过敏，要及早告知医生，可以应用大环内酯类药物如红霉素、阿奇霉素等。症状缓解后也要遵医嘱用药加强疾病的改善，并出院后定时复查，以确保疾病康复。