65岁的老人诊断为烟雾病，但没有明显临床症状，这种情况下，是否需要进行手术治疗，常根据以下情况进行评估：

1、血管基础及灌注情况：通常需要做头颅的PWI灌注成像，或CTP灌注成像，结合患者的DSA，即数字减影血管造影结果，判断烟雾状血管是否有侧肢循环的建立和代偿，也就是血管看似不好的情况下，需观察脑部组织是否存在缺血表现。如果确定存在缺血表现，一般建议手术治疗。如果灌注较好，侧肢循环已充分建立，但鉴于65岁的年龄，又没有症状，此时通常可以行保守治疗；

2、基本病因：烟雾病常分为不明原因的先天性烟雾病，以及后天动脉硬化，如高血压、糖尿病等慢性病所致动脉硬化性疾病而继发的烟雾综合征。通常65岁以上的老人出现烟雾病，常为动脉硬化所致。这种情况下，严格的药物治疗及危险因素预防是主要治疗手段。如果药物治疗效果良好，且没有其他症状，可以不进行手术。如果经过药物治疗，效果较差，患者仍有短暂性缺血发作，或出现新的卒中事件，这时也可考虑手术治疗。如果为先天性烟雾病，在60岁以上老年人中比较罕见，建议进行血管搭桥手术，同时需仔细评估患者的状态，身体是否能够承受手术，以及灌注情况，包括血管供血及脑组织是否缺血，两者之间的相关性如何，需进行仔细评估后再做决定。