在经济增长放缓的大环境下，医保基金的涨幅自然也跟着下降。但是，筹资速度降了，花钱的速度可一点儿没降，眼瞅着就是一个入不敷出的局面，不是长久之计。
　　医保要省钱该怎么省？读者肯定觉得又要谈付费方式、医保目录等等了。那些是重要，不过先放放，这个问题，其实还有另一面：医保花钱，该怎么花。

医保花钱，该怎么花

　　医保的终极目的是保障国民的健康，但健康问题，不全是医疗问题。生活中的方方面面，比如空气质量、食品安全、人的生活方式等等，都会给健康带来不小的影响。等问题集中到医疗上面，可能已经不得了了，积重难返，按下葫芦起了瓢，既没效率也不公平。
　　医保合理的功能和定位是什么，这个问题一直有很多思考、讨论和争议。今天要转载人社部医保司陈金甫司长的一篇演讲，从大健康谈起，讲了现阶段医保管理的理念和思路。以后没钱了，医保该怎么办？
　　10月15日，人社部医保司陈金甫司长在第26届全国医院药学学术年会暨第76届世界药学大会卫星会上发表了主题演讲，他的报告并未直接回应社会关切的医保支付标准、医保目录调整等问题，而是以大健康与医保管理为主题，介绍了现阶段医保管理的形势和思路。其实，关于医保管理改革的各种悬疑，在这些思路和理念中，也能找到答案。
　　陈金甫司长报告全纪录 （整理版）
　　本来主办方建议我讲的题目是医保政策与慢病管理，但我想药师的职责不只是慢病管理，医保的空间也不仅仅是慢病管理。
　　我想从三个方面谈。首先是对大健康的认识，这涉及到多方位的战略视角和下一步工作的谋划；第二是医疗保险和医院临床用药的思考；第三是对医院临床药学的希望。
　　“如果把所有的支付都纳入医保范围，实际上人民是没有共建共享理念的，因为生了病反正有人为我服务，反正有人给我报销，他会去崇尚一种自我健康管理吗？更重要的是，要通过社会联动机制去化解疾病产生之源。”
　　大家往往会把大健康战略理解成一个目标，一个机遇，或者一个美好的向往。实际上，大健康战略是基于对现实问题的清醒认识，对解决健康问题的深刻思考，和对实现健康问题的战略安排。

我们需要多少费用，投入多大的精力去解决中国的健康问题

　　现在所有健康问题的矛盾都归结到了医院和患者，中国为什么医闹这么多，为什么看病花钱越来越多？很多问题并不仅仅是医疗服务的问题，也不仅是保障支付的问题，而是一个社会性的问题。比如环境、食品、人的生活方式，这些方面的问题都会对健康造成严重的损害，当所有这些问题都聚集到医疗的时候，我们需要多少费用，投入多大的精力去解决中国的健康问题，需要多少改革去化解这些矛盾。

　　我们的医改走到今天，依然是众口难调。在今年的全国卫生与健康大会上，习近平总书记特别引用了世界卫生组织的一组分析，影响人类健康的因素中，15%是生物学因素，17%是环境因素，60%是人的生活方式，8%是医疗的因素。由此提出了把人民健康作为优先发展的战略，把健康融入所有政策，让人民共建共享，不是完全依赖于社会和政府。
　　这就是大健康战略的背景，要当成一个系统化的工作去安排。我们要回顾一下，我们所做的一切是不是符合大健康的战略，比如医保，如果把所有的（医疗方式）支付都纳入医保范围，实际上人民是没有共建共享理念的，因为生了病反正有人为我服务，反正有人给我报销，他会去崇尚一种自我健康管理吗？即便我们对所有的疾病都采取全过程服务，能解决中国的健康问题吗？更重要的是，要通过社会联动机制去化解疾病产生之源。
　　所以，我们要从更高层面理解大健康的概念，用社会治理、源头治理的理念去化解中国的健康问题。我认为这是解决人类健康问题的中国答案，也是医改的中国答案。

发挥医疗保险的机制性作用

　　“要保证医疗保险的基础性作用，一定要保证它的可持续性。维持这种可持续性需要大家有共同的控费意识，提高基金的使用效率，而不能竭泽而渔、寅吃卯粮。”
　　在大健康战略中，医保是一个不可或缺的组成部分，习近平同志把医保作为中国特色基本卫生制度的基础之一。中国医疗保险的发展不仅化解了社会转型中，人民对医疗权利的需求，同时也支撑了中国医药卫生产业近20年快速发展，它是重要的筹资机制。有一句玩笑：新农合拯救了乡镇卫生院。如果没有逐步健全的医疗服务体系和医疗保障体系，我们今天谈健康中国，可能还没有那么大的底气。
　　医疗保险在健康中国建设中承担着基础性的作用，但并不是全功能的开放。有些人要求，医疗保险要支付健康管理、医疗旅游、医养结合、体检，甚至要支付戒烟的费用。实际上，他们对医疗保险的认识并不是很准。
　　医疗保险有三个主要功能，第一个是在保障人民健康权益中所承担的基本社会职能，用以化解费用负担和社会矛盾。世界各国转型中最大的问题是，人的权益维护对社会安全的影响，正是基于此，中国在上世纪七八十年代，建立了全方位的社会保障体系，从而化解了社会矛盾，这是这项制度的第一责任和第一功能。正是有了全方位的社会保障体系，2008年欧债危机对中国的影响，以及当前经济下行中去产能对经济社会的影响，几乎都没有成为社会危机，民众的就业和生活没有受到很大影响。所以广场舞照跳，国庆期间旅游点照样爆满。
　　第二方面的功能是在健康中国建设中，医疗服务体系的核心是基本卫生制度，基本卫生制度的筹资支柱就是医疗保险。2009年中国的卫生总费用是1.75万亿元，去年超过4万亿，其中医疗机构的医疗收入是2万多亿，这就是国民社会的医药负担。其中，个人负担29.4%，三项医疗保险资金支付了60%~70%，这个比例体现了医保基金在医疗费用筹资中的重要作用。
　　我们面对两个命题：一个是我们要做大做强医保资金，保证持续稳定的筹资，用于支持医疗机构的发展，或者医疗服务的发展。但是我们面临经济下行的大环境，中国经济发展可能会经历长期“L”形，不可能是“V”形或“U”形，GDP的增长维持在6%左右。这对财政、工资（都有影响），从而影响到各项社保基金，我们不可能寄希望于今后医保资金增长仍然像以前一样，保持在10%~20%的涨幅，但医疗消费增长近5年来一直在15%左右，而且因为老龄化、医疗资源均等化（成本拉伸的过程）、异地就医（成本为当地就医的5倍左右）、医药创新等因素影响，未来也不会低于两位数。要保证医疗保险的基础性作用，一定要保证它的可持续性。而这种可持续性一定不是靠增量实现的，一定是靠存量。
　　这就引入了第二个命题：维持这种可持续性需要大家有共同的控费意识，提高基金的使用效率，而不能竭泽而渔、寅吃卯粮。有一个地方，曾经两年发生了基金超支，医保管理中心的主任就说，在基金没超支的时候，他求着医院院长不要再乱花钱了，基金兜不住了。但在超支之后，院长反过来求着他，能不能把欠医院的钱还了。这就说明，这是一个双赢双损的机制，以前在公费医疗的时候有过教训。
　　第三个功能是第三方支付对医疗服务的外部制约和激励机制。支付方式要发挥利益调节、成本控制和资源配置的作用，但是目前还没有发挥出来，这里有深层次的原因。比如医保控费对医生有利益激励作用吗？如果采取收支两条线，医生收入不取决于医保基金收入，基金就没有调节作用。同样，医保如果跟着病人后面去付费，基金也不可能起作用。
　　我们以前说，要让病人的脚去给医生投票，但当我们生病时，会依据什么选医生？按支付比例选医生？那个时候，病人没有理智选择的能力，不可能按照经济平衡原则去进行趋利性选择。按态度选医生？在真实医疗环境中，好态度的不一定是好医生，好医生没法有好态度。支付制度改革要进行机制的配置，下一步推进DRGs和按病种付费，是在诊疗规范下对质量和价格的综合设定，不只是付费的问题。
　　“过去的触角还停留在保障患者权益和基金平衡，还没有嵌入到医疗运行过程中，发挥医疗保险的机制性作用。同时，医疗公共治理和技术管理应该相互融合，不能相互取代。”
　　有专家曾经做过研究，我国医院的用药结构和世界各国都不一样，包括东南亚国家。我国医院销售前几名的药品有以下几个特征：适应证宽泛、毒副作用小，价格弹性大，辅助性作用强。而国际上其他国家，疗效确切、技术含量高的药，因为价格比较高所以排名靠前。为什么会出现这种差异？这里有以药养医机制的影响，也因为医疗环境恶劣逼迫医生做出选择，还有医院用药管理方面可能有所缺陷。
　　目前，还没有形成完善的医保对医院用药管理的政策，过去的触角还停留在保障患者权益和基金平衡，还没有嵌入到医疗运行过程中，发挥医疗保险的机制性作用。同时，医疗公共治理和技术管理应该相互融合，不能相互取代。
　　我希望，各部门把各自的事做好后，在公共平台上应该衔接，医疗保险不可能去指定医院的用药政策，不可能取代药监部门做药品技术性规范，但是它要发挥激励和制约作用，综合运用各职能部门的管理政策和管理工具，制定出医疗补偿和医生激励中的考核措施。还有更重要的工作，是要研究医院药师和医院、医生的利益机制，否则医院药师可能很难找到他们的位置，从而发挥他们的功能。