挂号科室： 肾内科
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（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）摘要：患者因“血糖升高20年，蛋白尿2年，双下肢水肿6个月，加重1个月”就诊，经检查确诊为慢性肾脏病4期。对此需重视长期管理，对各项并发症均定期监测并给予相应治疗（药物治疗、生活方式的指导）根据各项指标调整药物，通过治疗后病情已得到控制，各项指标均在好转。【基本信息】男、55岁【疾病类型】慢性肾脏病4期【就诊医院】北京大学人民医院【就诊时间】2021年12月【治疗方案】药物治疗（罗沙司他胶囊、呋塞米片、螺内酯片、盐酸阿罗洛尔片、盐酸贝尼地平片、甲磺酸多沙唑嗪缓释片、复方α-酮酸片）【治疗周期】住院治疗2周，1个月门诊随访【治疗效果】病情已得到控制，各项指标均在好转一、初次面诊患者主因“血糖升高20年，蛋白尿2年，双下肢水肿6个月，加重1个月”就诊。确诊2型糖尿病20年，2年前发现蛋白尿（24h尿蛋白0.72g/d，血肌酐61μmol/L），同时确诊糖尿病视网膜病变，曾给予视网膜出血手术治疗。6个月前，血肌酐升至110μmol/L，血白蛋白29g/L，尿蛋白（+++），行肾穿提示糖尿病肾病，每天予恩格列净片，降蛋白治疗，同时自行服用中药，具体不详。近1个月，水肿加重，血压升高至200/110mmHg，于是来我院就诊。既往高血压，无其他慢性病史，磺胺过敏，余无特殊，初步诊断：慢性肾脏病。二、治疗经过入院后完善化验检查：血红蛋白：95g/L，肌酐：284μmol/L（↑），白蛋白：23.9g/L（↓），铁蛋白：445.3ng/ml，转铁蛋白饱和度：21.8%，甲状旁腺激素 ：40.75pg/ml，24h尿蛋白定量：16.64g/d，同时存在重度水肿、血压较高，根据检查结果，可明确慢性肾脏病4期的诊断。考虑患者存在以下慢性肾脏病并发症，给予患者以下治疗措施：1、慢性肾脏病贫血：加用罗沙司他胶囊改善贫血；2、容量问题：严格限盐、限水，加用利尿剂，即呋塞米片联合螺内酯片；3、高血压：考虑存在容量问题，在容量问题完全解决前，应用盐酸阿罗洛尔片+盐酸贝尼地平片+甲磺酸多沙唑嗪缓释片联合降压；4、其他：改善营养状况，加用复方α-酮酸片改善营养。三、治疗效果1、血红蛋白：1个月后复查为102g/L，2个月后复查113g/L，改善情况良好，继续定期监测；2、容量问题：经过严格限盐限水，水肿明显好转；3、血压：稳定控制在130-140/80-90mmHg；4、营养状况：略改善，白蛋白23.9g/L升到26.8g/L。综上，患者住院治疗2周，1个月门诊随访，截至随访日，患者病情已得到控制，各项指标均在好转。四、注意事项患者各项指标好转真心为其感到高兴，出院注意事项：1、一般处理：注意休息，避免受凉、感染、肾毒性药物应用，应用药物需根据肾功能减量，监测血压、血糖、尿量、体重、水肿情况，推荐低盐、低脂、优质蛋白饮食；2、用药：嘱患者规律应用药物；3、复诊：嘱患者于肾内科定期随诊，定期复查血常规、生化、电解质、尿常规、造血原料检查、甲状旁腺激素等，如有不适，及时完善胸片、心电图、超声心动等检查；4、其他：如果肾功能持续进展，尿量减少，电解质酸碱平衡紊乱，需行透析准备；五、个人感悟对于慢性肾脏病4期患者，需重视长期管理，对各项并发症均需定期监测并给予相应治疗。除了药物治疗以外，生活方式的指导也非常重要，有时预防的作用是远远大于治疗的。正如本病例患者，如果及时干预高危因素，可有效的避免疾病的进展。因此，慢性肾脏病需关注原发病治疗，如血压、营养、贫血等等，复诊绝不仅仅是“取药化验”，根据各项指标调整药物，延缓肾功能进展，延缓开始透析的时间，使患者获益。
作者：朱丽 北京大学人民医院 阅读量： 3848
(声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理)摘要：患者因高龄腹胀、纳差2个月入院，患者既往有糖尿病、高血压、慢性胃炎、慢性阻塞性肺疾病病史多年，检查血肌酐明显升高，且血红蛋白低于正常值，确诊为CKD(即慢性肾脏病)合并贫血(肾性贫血、缺铁性贫血)。通过药物治疗2周后，贫血症状好转，各项指标改善。【基本信息】男、96岁【疾病类型】慢性肾脏病4期、肾性贫血、缺铁性贫血【就诊医院】中国人民解放军总医院【就诊时间】2020年2月【治疗方案】口服药物(硫酸亚铁片)+皮下注射【重组人促红素注射液(CHO细胞)、重组人促红素-β注射液(CHO细胞)】+静脉输液(蔗糖铁注射液)【治疗周期】住院治疗14天，随访2个月【治疗效果】贫血逐渐改善，血红蛋白明显升高一、初次面诊患者既往血肌酐升高15年，腹胀、纳差2个月入院。15年前，体检时发现血肌酐125μmol/L，无血尿、水肿、蛋白尿，当时未予特殊治疗，以后断断续续复查，发现血肌酐逐渐升高。近2个月，患者自觉腹胀、纳差，无恶、呕吐。患者既往糖尿病、高血压、慢性胃炎、慢性阻塞性肺疾病病史多年。入院查体：皮肤及黏膜苍白，其余无特殊阳性发现，患者肌酐升高多年。我院急诊生化检查，血肌酐：172μmol/L，尿素：7.0mmol/L。血常规：血红蛋白：53g/L(↓)。应用CKD-EPIcr及CKD-EPIcr+cys公式计算肾小球滤过率，符合慢性肾脏病诊断，分期在4期；患者血红蛋白量低于120g/L，可以诊断为重度贫血。遂以“慢性肾脏病4期、贫血”收住院。二、治疗经过贫血的治疗首先可以采用输血治疗，但因为患者无头痛、头晕、耳鸣、晕厥、低血压等贫血症状，故未予输血治疗。给予硫酸亚铁片及重组人促红素注射液(CHO细胞)皮下注射抗贫血治疗，效果一般。本次入院改用静脉铁剂蔗糖铁注射液+重组人促红素-β注射液(CHO细胞)皮下注射，尽管花费稍高，但纠正贫血效果较好。用药1周后，血红蛋白升高了近20g/L，2个月后复查，血红蛋白升高至98g/L。出院后将静脉铁剂改为口服铁剂，但不再使用硫酸亚铁片，改为多糖铁复合物胶囊。三、治疗效果患者存在慢性胃炎病史，也有腹胀的症状，应用口服铁剂可增加胃肠道反应，另外也不利于铁剂的吸收，因此应用了静脉铁剂。老年患者骨髓造血功能差，对重组人促红素注射液(CHO细胞)不敏感，因此将重组人促红素注射液(CHO细胞)改成了重组人促红素-β注射液(CHO细胞)。治疗后复查血常规，血红蛋白从53g/L升高到98g/L，患者自觉食欲明显改善，精神状态转好，并于住院治疗14天后，予以出院回家休养，嘱患者2个月后门诊随访。四、注意事项患者的病情好转我真心感到欣慰。出院后将静脉铁剂改为口服铁剂，但不再使用硫酸亚铁片，改为多糖铁复合物胶囊，减少对胃肠道的刺激，继续应用重组人促红素-β注射液(CHO细胞)，并嘱患者1-3个月复查血常规，主要关注红细胞和血红蛋白的情况，要求血红蛋白尽量控制在100-120g/L之间。此外，关于血红蛋白的目标值，因为患者有慢性阻塞性肺疾病病史，理论上应该高一些，但考虑到高龄患者，所以建议将血红蛋白的目标值定在100-120g/L之间，如果血红蛋白偏高或偏低，应门诊就诊，饮食上适当加强优质蛋白质，包括动物蛋白和大豆蛋白的摄入。五、个人感悟老年慢性肾脏病患者贫血的原因比较多，除了肾性贫血外，缺铁性贫血、营养不良性贫血甚至慢性病性贫血都起了一定的作用，但老年患者活动及感受能力差，往往严重的贫血也并没有过多的症状和体征，因此临床上应该注重老年慢性肾脏病患者的定期复查，发现贫血还要根据患者的具体情况给予相应的抗贫血治疗，对于提高患者的生活质量，延长寿命都有一定的好处。
作者：马强 中国人民解放军总医院 阅读量： 3480
