昏迷是指患者意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何言语和疼痛刺激均不能唤醒的状态，是一种以觉醒度改变为主的严重的意识障碍，属于神经内科常见急症之一。昏迷主要由神经系统疾病引起，也见于循环系统及其他系统疾病。

• 昏迷按严重程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷三级，快速的分级对疾病的早期识别和处理至关重要。
  

• 颅脑损伤、脑血管病、肿瘤、炎症等导致受损的脑组织缺血缺氧，或神经细胞代谢障碍，造成脑组织水肿肿胀，使神经系统的信息传入、传输、输出障碍，不能维持觉醒状态，产生昏迷状态。
  

• 诱发昏迷的原因较多，其中神经系统疾病与昏迷关系密切，如脑血管病、脑肿瘤、脑部结核等，循环系统疾病，如冠心病、高血压、心律失常等均可诱发。其他系统疾病，如呼吸系统疾病和内分泌系统病等，也会诱发昏迷，颅脑外伤、爆炸伤、一氧化碳中毒等非疾病因素也可引起昏迷。
  

• 主要表现为意识完全丧失，外界的各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼，甚至有大小便潴留或失禁。
  

• 昏迷的治疗关键是完善相关检查明确病因，针对病因采取药物、手术、脑血管造影及支架植入等方法进行检查和治疗，及时地改善脑部供血供氧。

昏迷多由疾病因素导致，且以神经系统疾病为多见，但并非只局限于神经系统疾病。

脑血管疾病

常见的原因有脑出血、脑梗塞、脑炎、脑部肿瘤、脑部结核等，导致脑实质出现不同程度的损伤、破坏或脑部供血直接发生障碍，从而造成脑部缺氧及供能不足，造成昏迷。

心血管疾病

较常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、主动脉夹层、心肌炎。心血管疾病导致心脏供血障碍，从而出现脑部供血供氧出现问题，多表现为头晕、晕厥最终昏迷，持续时间越长，昏迷程度越重，预后越差。

内分泌系统疾病

如甲状腺危象、甲状腺功能减退症、糖尿病、低血糖等，导致机体酸碱平衡及功能物质，或电解质紊乱，导致机体不能维持正常的代谢，从而间歇影响脑部的正常运转。

呼吸系统疾病

常见的有气胸、肺栓塞、肺炎、肺癌等，如果是由于肺栓塞、气胸、肺炎引起，首先出现呼吸氧循环出现障碍，导致全身供氧缺乏，间接导致脑部缺氧，无法维持正常的觉醒认知功能。

水、电解质平衡紊乱及酸碱中毒

稀释性低钠血症、高氯性酸中毒、低氯性碱中毒。

外因性中毒

工业毒物(如一氧化碳、四氯化碳、氯甲烷、甲醛)中毒、农药(如有机磷等)中毒、药物(如安眠药、麻醉药、抗精神病药等)中毒、植物类(毒蘑菇等)中毒、动物类(毒蛇、河豚等)中毒、酒精中毒。

颅脑损伤

脑震荡、脑挫裂伤、外伤后颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、颅骨骨折。

感染

由细菌、病毒、真菌引起的脑膜炎，全身感染引起的虚性脑膜炎，脑出血、脑外伤等血液进入蛛网膜下腔等也可能造成昏迷。

颅脑外伤、挫伤、颅骨骨折、枪弹伤、爆炸伤、医疗操作(腰椎穿刺、颅脑穿刺、胸腔穿刺、脑血管造影检查)、中毒(一氧化碳、氰化物、吗啡、安眠药)、中暑、日射病等非疾病因素，也可引起昏迷。

昏迷因造成症状原因不同，也可伴发其他症状，如发热、抽搐、恶心、呕吐等，随着昏迷状态持续时间延长可危及生命。

昏迷按严重程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷三级：

浅昏迷

意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，表现为睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的的活动。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射等脑干反射基本保留，生命体征无明显改变。

中昏迷

对外界的一般的刺激均无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气。

深昏迷

对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。

患者在昏迷前一般先有头懵、头晕、头痛、视物模糊、心慌、胸闷、乏力等先兆症状，随后晕倒，最后发展为昏迷。

昏迷可单独出现，也可伴随其他症状同时出现。

伴发热

先发热然后有意识障碍，见于重症感染性疾病，先有意识障碍然后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

伴呼吸缓慢

是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。

伴瞳孔散大

见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等，伴瞳孔缩小见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。

伴皮肤黏膜改变

出血点、瘀斑和紫癜等见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。

伴瘫痪

见于脑出血、脑梗死等相应脑部支配功能区发生运动障碍等。

脑水肿

患者急性期炎症、肿瘤压迫等导致昏迷，其表现为脑组织内水分增多，脑体积增大一种病理状态。

窒息休克，甚至危及生命

昏迷时如有伴发恶心、呕吐症状，反流物误吸可能阻塞呼吸道引起窒息，甚至发生休克。

脑死亡

是指大脑和脑干功能全部丧失，如昏迷程度过重，持续时间长等因素持续发展，可出现此种情况，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑干反射完全消失，瞳孔散大固定，自主呼吸停止，需要呼吸机维持呼吸，脑电图提示脑电活动消失，呈一条直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象。

若出现以下警示症状，立即前往医院就诊，由医生进行相关处理，具体包括：

• 头晕、头懵、头痛、视物模糊、心慌等。
  

• 意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应。
  

• 伴有发热、呼吸缓慢、瞳孔散大、皮肤黏膜改变等。
  

• 有心跳呼吸骤停迹象，如大汗淋漓、抽搐、面色苍白、四肢湿冷、心率过速、虚弱、乏力等。
  

如果未出现警示症状，也应及时就医。

• 患者年龄、工作、嗜好？
  

• 昏迷症状持续多长时间了？(从第一次发现这种情况到本次发作的总时间)
  

• 此次昏迷发作时患者周围的环境状态？(有无有毒有害物质、周围有无中毒性物品等)
  

• 此次昏迷发作持续时间？
  

• 是否有什么其他伴随症状？(如发热、呼吸缓慢、瞳孔散大、皮肤黏膜改变、抽搐、恶心、呕吐等)
  

• 有哪些基础性疾病？

头部CT及MRI

有助于发现脑出血、脑梗塞、脑炎、脑部肿瘤、脑部结核等。

心脑血管造影

通过向血管内注入造影剂，有助于明确心脏、脑部供血血管有无出血性、缺血性疾病的诊断。

血清学检查

明确有无血糖升高、甲状腺功能减退、低血糖、低血钾等相关疾病，明确昏迷病因。

体格检查

• 呼吸情况，大呼吸常见于糖尿病昏迷，有鼾声的呼吸常见于脑血管意外、癫痫等，潮式呼吸常见于尿毒症。
  

• 呼吸气味，尿毒症昏迷常能嗅到小便气味，糖尿病昏迷常能嗅到苹果气味。

• 头部，头皮外伤、颅底骨折时耳鼻可流血或流出水样液体，中耳炎可引起化脓性脑膜炎或脑脓肿。

脑膜刺激征

其主要表现为颈项强直、凯耳尼格征(克氏征)和布鲁斤斯基征(布氏征)，阳性者见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑疝，检查昏迷患者有无脑膜刺激征是急救者必须进行的操作步骤之一，但注意有时患者肌张力呈高度增强(角弓反张)时有时可与脑膜刺激征混淆，此外在深昏迷患者，有时脑膜刺激征可以消失。

瞳孔检查

双侧瞳孔缩小呈针尖样，常见于有机磷、吗啡、安眠药中毒和桥脑出血，双侧瞳孔散大见于乙醇、阿托品类物质及氰化物中毒、低血糖昏迷。癫痫发作、脑室出血和晚期脑血肿以及过度昏迷，瞳孔时大时小见于脑水肿或早期脑疝。

反射检查

脑干反射包括角膜反射、下颌反射、瞳孔对光反射、掌颏反射、眼心反射等；浅反射包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射和肛门反射等。

血常规

WBC和中性粒细胞百分比显著增高，常提示有中枢神经系统感染及感染性中毒性疾病。

血糖、酮体

血GLU增高、KET阳性，可考虑糖尿病酮症酸中毒；血GLU明显降低，可考虑低血糖症；血GLU超过33.6mmol/L、尿GLU强阳性、尿KET阴性或弱阳性、血BUN和Cr显著升高，可考虑高渗性非酮症高血糖。

昏迷的诊断包括与其他意识障碍的鉴别，及进一步明确昏迷原因。

• 通过临床表现，即患者在昏迷前可出现乏力，感觉头懵、头晕、头痛、视物模糊、心慌、胸闷，同时意识完全丧失，外界的各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼，可初步确诊为昏迷。
  

• 结合病史、体检、头部CT及MRI等检查，可初步判断神经系统损伤的种类，如来自脑实质、血管损伤等。
  

• 综合病史、实验室检查以及特殊检查结果，进一步明确昏迷的病因诊断。

嗜睡

是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，当呼唤或推动患者肢体时即可转醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

意识模糊

是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。属于以意识内容改变为主的意识障碍，注意力减退，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯，思睡。对声、光、疼痛等刺激能表现有目的简单动作反应。

昏睡

是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在高声呼唤或给予较强的疼痛刺激时可有短时的意识清醒，醒时答话含糊或答非所问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。

谵妄

是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，对客观环境的认识能力及反应能力均有下降，临床上表现为注意涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱。常有错觉、幻觉，在恐怖性错、幻觉的影响下，表现为紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至冲动攻击行为。病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒、代谢障碍、循环障碍或中枢神经疾病等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。

精神抑制状态

常见于强烈精神刺激后或癔病性昏睡发作，患者表现出僵卧不语，对刺激常无反应，双眼紧闭，扳开眼脸时眼球向上转动，瞳孔大小及光反应正常，眼脑反射和眼前庭反射正常，经适当治疗可迅速复常。癔病性昏睡，多数尚有呼吸急促，也有屏气、呼吸变慢，检查四肢肌张力常增高，对被动活动有抵抗，有时四肢伸直，屈曲或挣扎、乱动。常呈阵发性，多属一过性病程，特别是在暗示治疗后可迅速恢复。

精神病性木僵

多见于精神分裂症，也可见于癔病和反应性精神病，表现为不语、不动，甚至不进饮食，对强烈刺激也无反应，貌似昏迷或无动性缄默，实际上能感觉周围事物，并无意识障碍，常伴有违拗、蜡样屈曲等精神病症状，有的患者还可有发绀、流涎、体温过低、尿潴留等自主神经功能失调症状，脑于反射正常。

闭锁综合征

主要是桥脑腹侧局限性病变，以基底动脉闭塞多见，患者除有部分眼球运动外，呈现四肢瘫痪，不能说话和吞咽，表情缺乏，就像全身被闭锁，但可理解语言和动作，能以睁闭眼或眼垂直运动示意，说明意识清醒。

低温、侧卧位、心肺复苏

一旦发现昏迷情况无论严重程度如何都应立即就医，在未得到医疗救助之前，可以协助患者脱离危险环境，同时让患者保持侧卧位，解开衣领、腰带等束缚性物件，保持呼吸道通畅，如果身旁有人工心肺复苏条件可早期行心肺复苏，及早恢复脑部血供和氧供，尽最大可能减少脑损伤。

一般治疗

进行吸氧、心电监护、保持侧卧位、输液及对症和病因治疗。

药物治疗

清除氧自由基的药物

如依达拉奉等，通过清除氧自由基，可以提高大脑对缺血缺氧的耐受性，起到保护脑细胞的目的。

营养神经的药物

常见药物有神经节苷脂、鼠神经生长因子等，通过促进神经细胞的生存、轴突生长和突触生长来达到神经重构，进而促进中枢神经系统损伤的功能修复，以及产生损伤后继发性神经退化的保护作用。

改善循环的药物

如丹红、灯盏花素、醒脑静注射液等，大部分为中药，主要作用机制是活血化瘀、通脉舒络，达到改善脑部血液供应的目的。

手术治疗

主要针对颅脑部位所受的外伤，依据外伤机制及病因的不同采用相应的手术方法治疗。

昏迷患者，都应禁止进食，待昏迷原因纠正后，可进食少量温度适宜的流质饮食，慢慢根据情况改为半流食，进而改为普食。同时避免进食辛辣、刺激性食物等。

• 昏迷原因纠正后，饮食可循序渐进平稳过渡，首先可给予流质或半流质饮食，如米汤、面汤、米粥、面片等，如耐受，可慢慢给予易消化普通食物，如稀面条、软面包等，注意食物不要过凉、过热，不加入过多调味品。
  

• 避免辛辣刺激性食物，如葱姜蒜等，避免饮浓茶、饮酒、碳酸饮料、咖啡、奶茶等刺激性饮品。

昏迷患者在生活上进行相应的护理，可以把诱发昏迷的因素降低到最低限度，对症状的消除或疾病的恢复，均有一定的促进作用。

• 轻度昏迷者，可适当给予相应外界刺激，避免进入重度昏迷，重度昏迷应该绝对卧床休息，去枕平卧，将头偏向一侧，也可采取侧卧位，将口腔低于咽喉，保持呼吸道通畅，避免窒息。
  

• 注意观察患者的病情变化，如果患者出现意识完全丧失，对周围事物及声、光等刺激全无反应的情况，应立即告知医生。

• 绝对卧床，平卧位、头偏向一侧以免呕吐物误入气管，翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态，经常按摩四肢，防止肢体肌肉萎缩，以利功能恢复。

• 患者肩下垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠，并保持呼吸道通畅。

• 防止因吞咽反射差、分泌物聚积引起感染，口唇干裂有痂皮者涂石蜡油，张口呼吸者，应将消毒纱布沾湿温水盖在口鼻上。

• 眼角有分泌物时应用热毛巾或脱脂棉擦净，眼闭合不全者应每日用生理盐水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。

• 昏迷患者不能自己转动体位，最易发生压疮，应定时翻身、按摩，每2h一次，保持皮肤的清洁干燥，有大小便失禁、呕吐及出汗等应及时擦洗干净，不可让患者直接卧于橡胶及塑料床单上，应保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑，被褥应随湿随换。使用的便盆不可脱瓷，盆边要垫上布垫，已有压疮可用0.5%碘伏泰擦拭，保持疮面干燥。

密切关注患者昏迷以后全身情况变化等，以及是否发热、口唇紫绀、大汗、抽搐、呼吸缓慢等情况，因此时患者不能描述，动态观察以及医学仪器监护显得尤为重要。

昏迷患者大多数不能理解及表达，此时应注意避免家属出现精神过度紧张，使患者家属能配合医生共同制定治疗方案。

部分昏迷患者在昏迷纠正后言语及理解力、表达力等会出现不如原来敏捷迅速，多属正常现象。

对于昏迷的预防，除了昏迷本身，还应预防昏迷可能引起的并发症。具体预防方法可参考如下几点：

• 避免受凉、劳累，预防感冒，饮食、作息规律。
  

• 做好防护，遵守各项危险品操作制度，危险物品放置归类明确，避免意外伤害。
  

• 有脑部及心脏疾病等病史的患者，做好疾病控制，预防发生昏迷。