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摘要：患者5天前在劳累后出现嗓子疼痛、咳嗽、咳痰，发热伴有明显乏力、发冷，体温最高可达39℃。自行服用药物后，症状未缓解，且明显加重。患者比较担心，遂来我院门诊就诊。经综合检查后，诊断为社区获得性肺炎，随即给予患者药物治疗，经治疗后，病情已得到控制，不适症状均在好转。
【基本信息】男、28岁
【疾病类型】社区获得性肺炎
【就诊医院】哈尔滨医科大学附属第二医院
【就诊时间】2018年5月
【治疗方案】静脉注射（注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠）+肌肉注射（复方氨林巴比妥注射液）+口服药物（盐酸氨溴索口服溶液）+一般处理（生活方式干预）
【治疗周期】住院治疗7天，门诊随访
【治疗效果】病情已得到控制，不适症状均在好转
一、初次面诊
患者男，28岁，5天前在劳累后出现嗓子疼痛、咳嗽、咳痰，同时伴有发热、明显乏力、发冷、肌肉酸痛，体温最高可达39℃。自行服用头孢氨苄胶囊、布洛芬颗粒后，上述症状没有缓解，且症状明显加重。但无咯血、胸痛及盗汗的症状。患者比较担心，遂来我院门诊就诊。
体格检查：体温39.5℃，心率110次/分，呼吸22次/分，血压130/70mmHg；急性面容，神志清，语明，浅表淋巴结未触及肿大，病人咽部略充血，扁桃体无肿大，胸廓正常，呼吸略急促，左上肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，叩诊浊音，心界正常，心律齐，无病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及肿大。行肺CT检查，示左肺上叶可见高密度实变阴影（如下图）。结合患者临床表现，初步诊断为肺部感染。
二、治疗经过
入院后完善血常规检查，结果显示白细胞13.0×10^9/L、血小板100×10^9/L，结合患者临床表现及肺CT，诊断为细菌感染所致社区获得性肺炎，随即给予患者静脉滴注注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠。同时完善痰菌培养+药敏试验，结果显示，痰菌培养为肺炎链球菌，药敏试验为哌拉西林敏感。
遂继续给予患者静脉滴注注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠进行治疗。同时嘱患者卧床休息，多进食高维生素、高蛋白的食物，补充足够蛋白质及维生素。同时给予对症治疗，采取肌注复方氨林巴比妥注射液退烧，口服盐酸氨溴索口服溶液化痰。
三、治疗效果
患者经抗生素治疗3天后，体温很快降至37.8℃，而且3天后回报细菌培养结果为肺炎链球菌；药敏试验为哌拉西林敏感，遂继续抗感染治疗。
经住院治疗7天后，患者恢复较好，未有特殊不适症状，达到出院指征，遂予以出院，嘱患者出院后好好休息，避免劳累及受凉，增加营养，等到体能恢复后，建议锻炼身体。
四、注意事项
患者经药物治疗后，病情平稳，不适症状逐渐好转，我感到十分欣慰，同时嘱患者出院后仍需注意以下几点：
1、要注意休息，避免劳累；注意卧室定期通风，保持空气新鲜，温湿度适中；
2、注意营养均衡，可多进食高热量、高蛋白的食物，如牛奶、鸡蛋等；也可多进食水果，以增加维生素及水分的摄入，还可改善排便的情况；
3、嘱患者出院后2-3周后复查肺部CT，查看疾病恢复情况；
4、要进行锻炼身体，防止感冒，同时嘱患者在季节交替期间，可注射流感疫苗及肺炎疫苗。
五、个人感悟
细菌性肺炎是临床上最常见的肺部感染之一，按发病地点可分为社区获得细菌性肺炎和医院获得性内肺炎。临床症状可表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。治疗以对因治疗和对症治疗为主，一般早发现、早治疗，预后较好。如本病例患者经过积极治疗后，病情已得到控制，不适症状均在好转。
