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摘要：患者出现右上腹痛明显、发热等症状，性质多为绞痛，腹部检查压痛明显，墨菲氏征阳性，常在饮酒或进食油腻食物加重，此为胆囊结石合并胆囊炎特点。患者通过药物以及经内镜逆行性胰胆管造影手术治疗后，右上腹痛、发热等临床症状逐渐消失。
【基本信息】男、70岁
【疾病类型】胆囊结石、胆囊炎
【就诊医院】西安交通大学第一附属医院
【就诊时间】2020年6月
【治疗方案】药物治疗（注射用青霉素钠、熊去氧胆酸片、复合维生素B片、多烯磷脂酰胆碱注射液）+手术治疗（经内镜逆行性胰胆管造影手术）
【治疗周期】住院7天，1个月后复诊
【治疗效果】病情得到基本控制，临床症状消失
一、初次面诊
初识患者时自述上腹部出现疼痛不适症状20余天，加重1天，既往存在股骨头置换手术史。给予患者进行体格检查显示腹部平坦，上腹部压痛阳性，无反跳痛，以右上腹部为主，Murphy征阳性，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，初步诊断为胆囊炎。属于一种胃肠道常见疾病，常在饮酒、进食较多油腻食物后加重，症状会反复出现。
二、治疗经过
患者入院后完善各项辅助检查，给予腹部CT平扫检查，显示肝内胆管、左右肝管、肝总管、胆总管扩张，胆囊体积增大、壁厚，并且呈不规则高密度灶。胆总管下段示一直径约为0.9cm的高密度灶，边缘较为清晰。根据检查结果并结合患者临床症状可以得知，患者存在胆囊炎及胆囊、胆总管下段结石合并肝内胆管及胆总管扩张。首先给予患者注射用青霉素钠、熊去氧胆酸片、复合维生素B片、多烯磷脂酰胆碱注射液抗炎、保肝药物治疗。服用3天时间后，患者体内炎症控制，同时血常规、药敏试验等检查并无异常，随即给予经内镜逆行性胰胆管造影手术，以取出胆囊结石。术后给予引流管引流，并给予抗炎药物，注射用青霉素钠，进行抗感染治疗，住院7天时间后病情稳定，给予出院处理。
三、治疗效果
手术过程给予患者麻醉效果较好，术后继续给予注射用青霉素钠，进行抗炎治疗。术后1天引流管内引流液呈淡红色，患者腹痛症状有所减轻，伤口部位并无渗出以及压痛。术后3天引流管内引流液颜色逐渐变浅，患者腹痛症状基本消失，伤口并无压痛。术后6天，即住院7天时间，引流管中引流液颜色正常给予拔管，患者腹痛症状完全消失，伤口恢复效果也较好，疾病治疗效果较好，给予出院处理。术后1个月到医院复诊腹部伤口恢复较好，也并未出现腹痛症状。
四、注意事项
1、患者在术后以及日常生活中需要注意避免饮酒或进食较多油腻食物，如炸鸡等，以免引起疾病复发；
2、患者在治疗过程中，若出现腹痛、恶心等不适症状时，需要及时到医院就诊，并给予相应治疗；
3、患者在给予引流管引流残余结石期间需要注意观察引流液颜色变化，若引流液变为血色，可能提示存在出血，需要及时告知医生，并且给予相应处理。
五、个人感悟
胆囊结石属于较为常见的胃肠道疾病，主要以右下腹痛症状为主，性质多为绞痛，还可能会伴随恶心、呕吐等症状，若伴有感染时还会出现发热症状。对于本案例的王大爷，由于出现腹痛后并未及时就诊，拖延疾病而导致病情加重，所幸经过手术以及药物治疗后，治疗结果相对比较满意，并未对身体造成严重损伤。建议出现上述症状的人群积极到医院就诊，避免延误病情，否则会对身体造成严重损伤。
