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摘要：胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。本例患者以上腹部疼痛，伴恶心、呃逆、呕吐为主要症状入院，综合患者病情及辅助检查，诊断为“胆囊结石”，给予患者消炎、止痛等对症药物治疗后，患者症状明显好转，病情平稳后出院。
【基本信息】男、73岁
【疾病类型】胆囊结石
【就诊医院】西安交通大学第一附属医院
【就诊时间】2021年6月
【治疗方案】药物治疗（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用阿莫西林钠、布洛芬缓释胶囊、熊去氧胆酸胶囊）
【治疗周期】住院治疗7天，1个月门诊随访
【治疗效果】病情好转，不适症状消失
一、初次面诊
患者，男，73岁。2天前无明显诱因引起上腹部疼痛，伴恶心、呃逆、呕吐1次，无发热、寒颤、胸闷、心悸、皮肤黄染、大小便异常等症状，今日症状加重后入院就诊。自述1年前有心脏支架置入手术史，目前口服阿司匹林肠溶片，既往有“胆囊结石”病史。查体：腹部平坦、对称，腹部柔软，上腹部压痛、右上腹明显，反跳痛不明显，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阳性。腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。给予腹部CT检查，结果示：胆囊炎、胆囊结石3cm，脾脏钙化灶。结合患者病情、病史以及辅助检查，初步诊断为“胆囊结石”。
二、治疗经过
胆囊结石3cm，一般需常规行手术治疗，但考虑到患者因口服阿司匹林肠溶片，暂不手术，给予必要时行急症手术的通知，先给予患者对症治疗观察疗效。与患者及家属解释原因后，患者及家属同意诊疗方案。给予患者注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用阿莫西林钠抗炎治疗，患者存在上腹部疼痛，给予患者布洛芬缓释胶囊止痛治疗。同时给予患者熊去氧胆酸胶囊进行溶石治疗。嘱患者多饮水。
三、治疗效果
经药物治疗后，入院第7天，患者一般情况可，上腹部无疼痛，查体：神志清、精神可，腹部平坦、对称、柔软，上腹部无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阳性。腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。患者自述上腹部疼痛明显减轻，无其他不适。可予以出院。
四、注意事项
患者病情好转后出院，我由衷为患者感到高兴。嘱患者出院后尽量低脂、低胆固醇、清淡饮食，选用含植物纤维高，同时具有降低胆固醇作用的食物，如菠菜、萝卜、黄豆、苹果、香菇、木耳等。1个月内避免剧烈活动、重体力劳动。适当体育锻炼，提高机体抵抗力。此外，注意定期进行超声检查，如出现腹痛、黄疸、发热等症状应立即复诊。
五、个人感悟
胆囊结石≥3cm，临床上一般需要手术治疗，但患者由于心脏支架置入，需口服阿司匹林肠溶片，阿司匹林肠溶片具有抗凝的作用，在服用药物期间进行手术治疗，若手术中出血，可能导致无法及时止血，患者很容易出现失血过多，甚至可能会导致死亡，因此，应先给予患者对症治疗后再寻找其他时机行手术治疗。
