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摘要：患者自述半年左右夜间难以入睡，睡后也经常会醒，同时总觉腰膝软无力、腿脚冷、记忆力减退、注意力差，乏力倦怠感特别明显，诊断为心肾不交证。此证常出现真阴不足，日久而导致形成这种体质变化，中医治疗应使心火沉降，调动肾水上济。以交泰丸为代表进行调节治疗，患者在安静状态下可以正常睡眠。
【基本信息】男、45岁
【疾病类型】心肾不交证
【就诊医院】大庆市中医医院
【就诊时间】2022年2月
【治疗方案】口服药物（交泰丸+甘草泻心汤加减）
【治疗周期】门诊治疗2个月
【治疗效果】口腔溃疡消失，胃口佳，大便基本成型，睡眠改善
一、初次面诊
患者自述近半年睡眠质量非常不好，因工作关系经常熬夜，平时饮食不规律，饥饱无常，情绪焦虑，疲惫状，精力差，记忆力明显减退，乏力倦怠，口腔经常出现溃疡，腰膝酸软，腿脚怕冷，大便经常稀薄，小便频，到冬天特别明显。曾经服用相关药物效果不佳，现希望通过中医系统调理，改善身体状态，改善睡眠。通过四诊，患者地图舌，脉沉细无力，综合患者症状以及舌脉情况，考虑患者属于心肾不交证。
二、治疗经过
根据中医辨证体系，针对心肾不交证，应用交通心肾法，给予以交泰丸和甘草泻心汤进行治疗。1周后复诊。二诊时，患者倦怠疲惫感略减轻，口腔溃疡好转，新发溃疡点明显减少，睡眠轻浅，但能入睡，怕冷大便稀散仍存在，原方基础上加酸枣仁、百合、黑顺片，加强心肾交通。三诊时，患者口腔溃疡已经好转，食欲转佳，大便可以成型，时有稀散，精力状态转佳，睡眠3-5小时，一般状态好，腰腿怕冷仍有，调整处方，以交泰丸加酸枣仁、百合继续巩固治疗。四诊可见舌苔已基本正常，但仍需继续巩固。
三、治疗效果
患者初诊到末诊共治疗2个月，经过中医辨证治疗后，患者心肾不交证导致的诸多不适症状都有很大改善，末诊时患者睡眠基本可以达到5个小时，口腔溃疡消失，胃口佳，大便基本成型，表明脾胃功能基本恢复，心火下降。因患者既往长期熬夜，精血亏损，故腰稀酸软感仍需后面巩固治疗。
四、注意事项
很高兴经过治疗，患者在安静状态下可以正常睡眠。自我心态调整对心肾不交证有非常大的作用，常常焦虑和郁闷状态容易导致心火上亢，而加重失眠多梦、心烦易怒，或者口腔溃疡等。调整生活作息时间、规律生活状态，对调养非常重要，如果经常熬夜，阴阳不济的症状会更加深入明显。而且规律饮食和清淡饮食也很重要，脾胃运化功能正常，气机升降正常，对治疗事半功倍。适当的锻炼，营卫和谐，可使过盛的心火自散，最后戒烟、限酒对疾病的预后治疗也非常有意义。
五、个人感悟
该患者平时焦虑，经常熬夜，导致心情郁闷，容易积火，真精耗损，所以腰膝失养，导致腰膝酸软，火不下降，寒邪内生，所以腿脚冰冷。治疗需要将上火引到下焦来温暖肾水，肾水上济心火来清心安神，一旦出现心肾不交证，症状容易反复或加重，也容易出现植物神经功能紊乱导致的其他症状，错综复杂，所以应及早治疗，使病邪不深入。
