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摘要：患者张女士LEEP术后4年，由于HPV16持续未转阴，疾病复发，患者就诊后，做了筋膜外全子宫切除术+双侧输卵管切除术后，病理结果显示为宫颈腺癌。由于宫颈腺癌是ⅠA1期，Silva A型，没有其他肿瘤复发的高危因素，充分病情告知后，患者知情选择随访观察，目前未发现复发迹象。
【基本信息】女、45岁
【疾病类型】宫颈腺癌
【就诊医院】山东大学齐鲁医院
【就诊时间】2022年02月
【治疗方案】手术治疗（全子宫切除术+双侧输卵管切除术）
【治疗周期】住院治疗7天，1个月后门诊随访
【治疗效果】目前随访中，未发现复发迹象
一、初次面诊
今天早上接诊了45岁的患者张女士，曾在4年前因局灶CIN2在我院门诊局麻下行LEEP手术，术后病理学检查未发现病变。之后每年复查TCT及HPV，其中HPV16持续阳性。术后第1年和第2年的TCT未见异常，术后第3年，复查TCT提示HSIL，HPV16+，当时接诊的医生建议进一步行阴道镜检查，但患者因个人原因选择拒绝进一步诊疗。2个月前患者外院复查TCT提示ASC-H，HPV16+。为求进一步诊疗，患者张女士转诊到我院。考虑到LEEP术后HPV16持续感染4年，细胞学也发现明显病变细胞，按照宫颈病变的指南，首先安排了阴道镜检查+宫颈活检+宫颈管搔刮，5天后病理学检查结果回示：(宫颈多点)局灶LSIL，P16(-)；(宫颈管)HSIL/CIN2, P16(+)，考虑宫颈病变复发。追问病史，患者否认异常阴道排液、白带增多及腹痛等症状。根据宫颈病变的诊疗指南，由于病理提示为高级别宫颈癌前病变HSIL/CIN2，应该首选手术治疗，因此门诊以CIN2将患者收入院。
二、治疗经过
入院后，首先为患者安排了妇科检查：除了宫颈呈LEEP术后外观，表面光滑，触血(-)，有红斑及薄白上皮；外阴、阴道、子宫与双附件未发现明显异常。此外还安排了妇科超声检查：子宫及双附件未见明显异常，少量盆腔积液。检测了肿瘤标志物SCC：正常范围。综合上述的症状、体征和辅助检查结果，初步诊断为CIN2。首先建议患者先行重复锥切手术，然后根据术后的病理结果，决定后续治疗。但结合患者的年龄、无生育要求、以及无保留子宫的个人意愿，最终进行了筋膜外全子宫切除术+双侧输卵管切除术。术中见：子宫后位，略大，形态规则，表面光滑，宫颈形态未见异常，双附件未见明显异常。
三、治疗效果
患者的手术过程顺利，术后病理结果提示宫颈腺癌，这超过了术前诊断。结合肿瘤分期是极早的ⅠA1期、Silva A型的恶性程度相对低，充分告知患者病情后，患者选择密切随访，患者术后恢复好，第5天顺利出院，住院时长7天，嘱患者1个月后来院复查。
四、注意事项
很高兴患者经过治疗后，症状得到了改善，但由于宫颈腺癌的恶性程度高，因此建议患者等术后完全恢复再行盆腹腔CT检查。同时保持外阴卫生、禁止性生活与盆浴2个月，并注意体温、阴道流血和腹痛情况，避免进食辛辣刺激性食物，同时适当增加营养，若出现不适症状随时复诊。
五、个人感悟
通过了解该案例中患者的情况可知，早期宫颈癌和癌前病变的治疗方法主要是宫颈锥切术，包括冷刀锥切术和宫颈环形电切术。但无论哪种锥切方式，患者都存在术后病变复发的可能。锥切术后高危型HPV持续感染是病变复发的高危因素。另外，虽然重复宫颈锥切术可保留部分宫颈及生育力，并可进一步明确诊断复发病变的严重程度，但仍有切缘阳性、病灶残留/复发的可能。而子宫切除术虽然有利于降低宫颈癌的风险，但可能会影响盆底功能，并使患者丧失生育力。总而言之，对于复发性CIN2、CIN3的患者，个体化选择重复锥切或子宫切除术.。重复锥切术是年轻、有生育要求的复发性病变患者的首选，重复锥切术对可疑有更高级别病变者更有意义。
