去骨瓣减压后颅骨修补的时机、材料应用和并发症
在昏迷促醒-康复中心，很多严重的颅脑损伤需要进行去骨瓣减压术，以达到降低颅内压力，挽救患者生命的目的。但是病情平稳后，部分患者仍然意识不清，家属或部分医生认为颅骨修补没有必要。
那么颅骨修补有没有必要？什么时候修补最好？什么材料最好呢？风险大不大？下面结合专业的文献和我们促醒中心的经验进行分析和解释。
来自爱尔兰国家神经外科中心的研究团队对这些问题进行了分析，结论在线发表于2021年的ActaNeurochirurgica期刊。还有2020年对于颅骨缺损成形术的国际专家共识。
一、去骨瓣减压后颅骨修补的必要性
在英国，脑外伤是导致40岁以下人群死亡和残疾的主要原因，严重的脑外伤通常需要手术干预。近期一项大型的随机试验证明了去骨瓣减压术可以降低难治性颅内高压的死亡率，所以说关键时候去骨瓣减压是救命的一根重要稻草。但是颅骨去除后会引起各种并发症，如下图。
脑外伤会对神经功能造成持久损害，长期后遗症包括认知障碍、心理疾病和神经退行性疾病风险增加。强化神经康复至为重要，可以改善最终的神经功能。最近的专家共识认可了颅骨修补手术的重要性。颅骨修补术不仅可以帮助恢复正常的颅骨形态，为大脑提供潜在的保护，使其免受进一步的创伤性伤害，另外还可以就诊脑脊液和血流动力学紊乱、改善神经功能和预防皮瓣凹陷综合症。
由此可见，颅骨修补是十分必要的，而不是不清醒就不修补，来我们促醒中心有一部分患者行颅骨修补后，意识逐渐好转，清醒。可见颅骨修补并不是补好缺损的那块骨头那么简单，而是会影响大脑的血流和代谢，进而影响整体的意识。
二、颅骨修补时机的选择
有时家属困惑什么时候选择修补，有的医生说早期修补，有的说非要等到6个月，甚至1年后才可以修补。那么什么才是最佳时机呢？
一般认为术后3-5个月为修补最佳时间。对于颅脑损伤后发生颅内外感染的患者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。也有学者认为，术后如无伤口感染情况,1个月后可行修补手术。
修补的时机通常分为早期（90天以内）或延期。具体的判断需要结合临床的具体情况，每一个患者都具有不同的异质性。例如：脑外伤通常与头皮撕裂有关，这可能会损害骨瓣的无菌性，进而增加了颅内感染的风险。而脑梗塞或脑出血导致的颅骨缺损就可以适当的将修补时间提前，这也被纳入了较新版本的卒中管理指南中。
总上所述，修补时机的选择因人而异，需要根据受伤的原因，闭合伤还是开放伤，头皮血运以及患者全身的情况决定的。但是如果在允许的情况下，我们建议早期修补，尽早恢复颅内的稳定和平衡。
三、颅骨修补材料的选择
在修补的材料选择方面家属有时很迷茫，有些医生推荐PEEK材料，说是最好的，是不是最好不知道，价格很贵这是真的，最贵的就是最好的吗？颅骨修补材料适合这一定律吗？
材料选择包括重新使用患者的自体骨（这需要植入皮下或冷冻保存），或者使用人造移植物，包括：自体骨、聚甲基丙烯酸甲酯、钛板、聚醚醚酮树脂（PEEK)和多孔羟基磷灰石。
尽管存在长期的争论，但文献中没有关于什么是最佳颅骨成形术材料的一致报道。到目前每一种修补的材料都有自己的优缺点。如自体骨，由于具有较高的生物相容性和较低的成本，也就是自己的骨头不会发生排斥，而且也不用花钱，但是自体骨是唯一会发生骨瓣吸收的材料，这是最大的缺点。
我们最常用的钛板，具有更好的塑性美容效果，缺点是非生理性热传导，有明显伪影的放射不透性，因此检查CT和MRI的效果不是特别的好，钛网在厚度、刚度和相容性方面更不均匀，使用钛网可增加软组织萎缩的发生率。
而大家关注的材料peek，优点是惰性、耐用和机械性能良好，PEEK-颅骨成形术的总体并发症发生率（包括术后新发癫痫发作、术后植入物取出和颅骨成形术后再次手术）低于那些接受钛颅骨成形术治疗的患者。缺点是表面光滑导致皮下积液形成增加，大家不要小看这一点，有时候是很麻烦的，需要反复的抽吸，住院时间会延长。
因此对于修补材料的选择，我们促醒中心会从实际触发，同时要考虑患者家属的整体经济情况做出选择。
四、颅骨修补的风险和并发症
任何手术都有风险，看似常见而简单的颅骨修补也会存在各种风险，因此对于任何手术都要有“如履薄冰”的心态。手术前要充分考虑各种因素，如感染，出血，排斥反应，美容和功能等方面。
据报道，颅骨修补术的并发症发生率高达7.8-66.9％。自体移植时，脑外伤患者似乎有较高的二次手术风险。在脑外伤患者中，自体移植的使用似乎增加了引起全因二次手术的风险。另外证明小于18岁患者的吸收率显著提高，颅骨修补手术和颅骨修补术之间间隔超过1年的患者骨瓣吸收增加。
感染方面的发现与过去的研究一致，未发现移植材料对整体或脑外伤患者的感染风险的影响。但是开放性伤口的脑外伤可能会增加感染的风险。超早期颅骨修补术（14天）会增加感染的风险。
总结一下，颅骨修补的手术首先是必要的，患者不清醒就不修补的观点是错误的。修补的时机和材料需要因人而异，不可以一刀切。手术一定要谨慎，术前考虑好种种因素，做到术中不慌，术后心中有底。希望每一个患者都能早日康复。
