甲状腺癌慎用射频消融治疗

2020-06-24 15:54阅读:

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  关于甲状腺癌“微创治疗”,包括网络各种媒介有广泛宣导,许多朋友发现甲状腺结节后,关注自己是否适合这种治疗。从肿瘤专业角度,这儿不妨分享一下我的看法。

  甲状腺疾病的“微创治疗”,目前了解到的包括两类,一类也是近年很热的腔镜下甲状腺切除,此类我将另有详述。另一类是射频消融治疗,传统甲状腺外科治疗需要在颈前部有一个手术切口,在颈前部不可避免留下手术疤痕,成为部分患者,尤其年轻女性心理上挥之不去的阴影。因此许多学者将没有伤口只有针痕,替代甲状腺手术的针式消融治疗应运而生。

  先不妨就这种消融治疗稍作科普,射频消融主要用于胸、腹、盆腔某些高度恶性的早期肿瘤,如肝、肺癌或转移癌,以及乳腺癌、子宫肌瘤等实体肿瘤的“局部消杀”治疗,有严格的适应症。应用到甲状腺结节消融治疗,也是在B超引导下,将消融针插入结节,通过微波、射频或者激光等高能物理产热的原理,也有通过注射无水酒精等化学方法,让结节发生变性、坏死而“消融”甲状腺结节的目的。具有创伤小和体表无瘢痕的优点。对于某些甲状腺疾病,单从方式来说却是一个新的思路。

  而对于甲状腺恶性肿瘤,用射频消融的方法,一直存有两种不同或者完全对立的观点。实际上是两种治疗理念的冲突。在基层医院或甚至是某些大的综合医院,基本上是以科室为中心进行治疗,本科室或某医生“擅长”什么,就采用什么办法,而且由于专业背景的原因,大多对甲状腺癌的整体治疗经验十分有限,认为只要将肿瘤结节简单从“局部消失”即可。在肿瘤专科医院,通常是以肿瘤为中心,需要各科室提供系统性、有计划的综合治疗,即使是甲状腺肿瘤,治疗之前也是需要仔细检查和评估出恰当的个体化治疗方案来。由不同专业背景的医生,对于甲状腺癌的治疗建立有自己不同的治疗观念,这样对甲状腺癌的认知和治疗决策也一定会有所不同,治疗效果也就可想而知,当然对于大多数发展慢、自然生存长的甲状腺癌,这种“效果”,短时间内不一定能体现出来。

  有这样一些认识:一旦发现甲状腺结节,绝大部分会逐渐发展,增多、增大、出现钙化甚至癌变。事实上目前没有证据认为甲状腺癌是由结节性甲状腺肿而来,大部分的良性结节发展缓慢、不影响健康,甚至终身伴随,国内外许多有长期甲状腺疾病治疗经验的学者,主张对小的甲状腺结节可以长期观察,不予任何干预,即便是某些低风险的乳头状癌,甚至有可能在体内长期与瘤共存。

  热崇者认为甲状腺微创消融治疗损害极低,性价比高。这对于已明确良性结节、有强烈美容需求的患者来说,的确如此,这也被世界卫生组织(WHO)所推荐。而认为甲状腺微小癌微创消融治疗与传统开刀手术“效果一样”;结节复发率明显低于传统手术之说,毫无临床科学依据,至少说来很不专业。这种结论仅来自于“感觉”,许多患者表面上看来的确获得了“同样效果”,那是得幸于甲状腺乳头状癌绝大多数自然发展慢,预后好,说白了,没复发是这一类惰性肿瘤患者的“运气”,而未能证明是受益于该技术的肿瘤治疗优势。国内有微创介入专委会消融分会(注意:其成员构成并非专业于甲状腺肿瘤的治疗专家)将甲状腺微小癌的微创消融治疗写入了“专家共识”,仅只为消融治疗提供了“技术规范”,而不应作为“治疗规范”,绝非所有医生的“共识”。

  微波治疗无法做病理判断,即便有时有“穿刺”,诊断上也不全面、可靠;对结节的良恶性状况及转移状况了解肤浅;无法提供术中对肿瘤及其周围组织三维观察判断及全方位了解掌控;无法取代经验丰富医生的手感辨识。对恶性肿瘤治疗而言,经验证明这些恰恰是为减少反复而提供精确治疗过程所需要的。从接待过的一些甲状腺癌消融治疗后来诊的患者,已经暴露出来一些问题,近年屡见不鲜,除神经血管副损伤增加外、主要是治疗不足,肿瘤遗漏、残留复发风险增高等问题。不少病例消融术后又辗转其他医院要求再次手术(图1)。

  图1.甲状腺乳头状癌消融后

  在这些甲状腺乳头状癌消融术后,手术切下甲状腺叶,实体观察消融后的肿瘤组织,呈不均匀部分变性(图2)。

  图2.甲状腺结节消融后标本肿瘤组织呈不均匀部分变性

  病理观察到有些只是肿瘤细胞部分退变、坏死,中度治疗后反应,(图3)

  图3.病理观察肿瘤细胞部分退变、坏死,中度治疗后反应

  而且有的遗留下了气管旁转移的淋巴结(7/11)(图4)而没有被“消融”。

  图4.气管旁转移的淋巴结(7/11)遗留而没有被“消融”

  对于恶性肿瘤而言,要评价某项打破传统创新治疗的优势,或者先进性时,首先要关注的是其方法的安全性和有效性。安全性包括两个方面:治疗过程安全性和肿瘤治疗安全性,就微创消融治疗来说,治疗过程安全性及即时优势显而易见,易于被患者欣然接受,而肿瘤治疗安全性容易被选择性忽略。传统的治疗方法,不是不可改变的,有学者说不应该压制新兴技术的开展,新事物的出现,总是有一个认识过程。但是正确的认知基于能获得科学证据的实践和经验,到目前为止,所有临床报道,主要集中在美观效果、恢复时间,住院时间、出血多少,以及日常康复等等,很少有人去平行对比患者复发率和相关治疗后果等问题(因为跟踪观察其远期效果,获得肿瘤学的有效证据往往需要费时费力)。在肿瘤治疗领域,我们(国家癌症中心)从不拒绝先进的治疗理念和技术创新,每年都有几十上百项基础或临床研究在进行。如有新的治疗方法,鼓励积极尝试和探索,但首先需要有设计良好、以后能得到有效循证医学依据的方案,再进行科学的探索与研究;同时还需要符合伦理学要求,在接受新的治疗方式之前患者不但要了解所能获益,更应充分知晓这些未经证实治疗方式可能的风险,尤其是未知、潜在的肿瘤学风险。谨记任何创新都应该以患者最终利益最大化为目的。毕竟,“肿瘤学安全性比美容要求更重要”。

  如果选择消融治疗,无论是参加临床试验或者标准治疗方案,应当与你的医生就治疗方式进行知情交流,患者有必要得知下面这两方面的信息,然后根据你对甲状腺癌这类肿瘤疾病的了解以及自身的实际情况、需求来选择接受哪种手术方式:

  1.该治疗方式,主要优势在于快捷、美观,颈前无疤痕。

  甲状腺良性结节的患者,甲状腺良性肿瘤、结节性甲状腺肿等良性疾病、迫切希望治疗而对颈部美容又有强烈愿望的患者,消融治疗的确不失为一个很好的选择,而且也仅适于较小的结节。其实,大多数明确的甲状腺良性小结节,可以不予处理。

  2.该治疗方式尚处于探索阶段,对恶性肿瘤的治疗效果是否一样还有待证实。

  甲状腺癌患者,面对的医生可能会告诉你甲状腺微创消融术“无创无痛无疤无并发症,安全彻底见效快”,可就是“忘了”告知你:可能“肿瘤切除不彻底,易复发”。当然,传统的手术方式也会有复发,但是前者方式下的治疗不足,你可能有更高概率容易“中招”,目前已经发现了许多这种不规范治疗后的实例。因此患者应该从美观与肿瘤安全这两者之间,权衡哪是你更重要更关注的,来谨慎决定自己要接受的治疗方式。由于某些工作或职业的特殊需要;对美观保持有强烈意愿;同时了解到虽存在肿瘤残留、复发的风险,而大多数甲状腺癌预后良好,你更需要关注于外观效果,也可以接受微创消融的治疗方式,最好由经验丰富肿瘤外科医生治疗,治疗后并接受密切的肿瘤学随诊检查。

  欢迎扩散!

  附带提示,颈部切口手术有时处理得当,疤痕也可能会很轻微:

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