肠癌手术做完了，医生说手术很成功，让定期复查，这次复查却发现肝转移了......
结直肠癌为什么容易转移到肝脏？
结直肠癌一般最容易发生转移的器官就是肝脏。为什么说肠癌最容易转移到肝上面呢？因为在生理上，人体肠道的静脉血液要将肠道吸收的各种营养物质如糖，蛋白，脂肪等通过门静脉输送入肝脏，在肝脏进行吸收及再加工，供应机体所需。也就是说，肠道的血液主要回流至肝脏，因此，肝脏是肠癌血行转移最主要的靶器官。在结直肠癌患者的整个病程中，超过50%的患者会在结直肠癌手术前或手术后出现肝转移。
结直肠癌肝转移能手术吗？
以往观点认为，肿瘤一旦发生转移就意味着患者已到了晚期，失去了手术治疗的机会。而今，基于多学科综合治疗平台的建立和多学科协作（MDT）理念的深入人心，肠癌肝转移的治疗策略发生了革命性改变。手术切除是唯一可能治愈结直肠癌肝转移的方法。临床上，大约有20%的肠癌肝转移患者能够进行肝转移灶的手术切除，这部分患者的特点是仅有肝转移，病灶大小及数量较少，转移灶集中于1个或2个肝叶，切除转移瘤后能保留足够的肝脏体积。患者进行手术切除后，联合术后辅助化疗，预后较好，五年生存率达到50%左右。
不能手术切除的肝转移灶怎么办？
即使不能做手术切除，结肠癌肝转移的治疗方法也有很多。其中，全身治疗方法包括化疗，靶向治疗及免疫治疗，而局部治疗方法包括，局部消融治疗，介入治疗，放疗等等。可以肯定的是，积极有效的综合治疗可以控制疾病快速进展，明显延长患者生存时间。
一、全身化疗联合靶向治疗
自从上世纪90年代伊立替康和奥沙利铂两大基石化疗药物出现后，不可切除的晚期结直肠癌的治疗已经全面进入了化疗时代。目前结直肠癌常用的化疗药物主要包括5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。常用的靶向药物包括西妥昔单抗、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。众多药物如何选择呢？实际上，在制定治疗方案前，患者需要进行基因检测，包括RAS和BRAF，以及PIK3CA和微卫星不稳定（MSI）基因的检测，根据基因分型决定化疗/靶向治疗方案。临床证据显示，对于RAS/BRAF野生型左半结肠癌患者，两药化疗联合抗EGFR单抗是较好的治疗选择。对RAS/BRAF野生型的右半结直肠癌患者，两药联合抗VEGF单抗是可以选择的方案。对RAS基因突变的患者，可以选择化疗联合抗VEGF单抗治疗。
二、免疫治疗
近年来，免疫治疗一直是各大癌症研究的热点。在结直肠癌领域，针对MSI-H/dMMR人群的研究从2015年就陆续开展。目前多项临床研究表明，对于MSI-H人群患者，首选推荐采用免疫治疗，次选化疗联合靶向治疗，因为免疫治疗与单纯化疗/靶向治疗比较，能够更好地延缓患者肿瘤进展，并延长生存时间。而且同化疗比较，免疫治疗整体毒副反应明显低于化疗/靶向治疗，患者耐受性好。然而，MSI-H肠癌患者只占总体人群的5%左右，余下95%都是MSS型肠癌患者。对于这部分患者，2019年REGONIVO研究发现，将PD-1单抗和肠癌三线标准治疗瑞戈非尼联合，取得了36%的有效率。今年在美国临床肿瘤年会（ASCO）公布MEDETREME试验研究发现，FOLFOX6化疗联合durvalumab（D药）和tremelimumab(T药)治疗，肿瘤缓解率达到62.5%，肿瘤消失（CR）比率高达25%，显示了良好的治疗疗效。
三、局部治疗
1、射频微波消融（RFA）与消融（MWA）治疗
对于肝转移病灶数量较少，体积较小的患者，一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的患者，推荐使用射频消融或微波消融术。射频消融治疗肝转移灶要求肿瘤最大直径<3cm且一次消融最多<5枚。微波消融MWA适用于直径在5cm以内的单发肿瘤、或最大直径≤3cm、数量≤3个的中小肿瘤。
2、介入治疗
对于肿瘤数量较多，肿瘤负荷较大的结直肠癌肝转移患者，尤其是化疗及靶向治疗疗效不佳的患者，可采取介入治疗，提高肝脏局部治疗疗效。肠癌肝转移的介入治疗方法包括四种：肝动脉化疗栓塞（TACE），载药微球介入（DEB-TACE），肝动脉化疗灌注（HAIC）及肝动脉放疗栓塞（TARE）。具体选择哪种介入治疗模式，要根据患者的肿瘤大小，数量，血供情况，既往治疗历史，身体耐受力进行个体化选择。
3、放疗
肠癌转移灶的放射治疗一般需要多个学科的医生共同讨论，最终制定出最合理的治疗方案。—般根据以下几方面判断：①转移灶大小、个数、具体部位；②患者接受其它治疗的情况；③转移器官如肝脏，本身的功能状态；④其它部位肿瘤的控制情况。结直肠癌转移灶的放射治疗的主要目的是减轻肿瘤局部症状，对数目少或者孤立的病灶起到根治作用。
四、结语
最近5-10年，结肠癌无论在化疗，靶向治疗，免疫治疗及局部治疗方面，都出现了突飞猛进的发展，不断有新的治疗药物及治疗手段出现，大大延长了患者的生存。肠癌肝转移的患者需要在多学科讨论的基础上实施个体化的综合治疗方案，才能更好地延长生存。
