胆管结石的治疗与并发症。

2019-01-07 18:26阅读：

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　　胆管结石的治疗
　　肝外胆管结石的治疗：肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
　　胆管结石的并发症
　　急性期并发症
　　肝内胆管结石病的急性期并发症主要是胆道感染，包括重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭窄有关。急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。
　　慢性期并发症
　　肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。

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"胆管结石如果并发急性的胆道感染，患者会出现右上腹的绞痛、黄疸、寒战、高热；如果并发急性的梗阻性、化脓性胆管炎，患者不仅会出现急性胆道感染的症状，还会合并出现感染性的休克和神经中枢的抑制；如果合并出现肝脓肿，就会出现反复的发热、畏冷；如果合并出现胆汁性的肝硬化、肝萎缩，就有可能会导致出现腹水、低白蛋白、双下肢浮肿等等；如果合并出现胆管癌，就会引起肿瘤远处转移，影响生存时间。"

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"肝内、外胆管结石的并发症非常的多，分为急性并发症、慢性并发症。所谓急性并发症就是结石把胆道堵塞以后，胆汁排泄不畅，其上方淤积的胆汁，细菌可以大量地繁殖，引起细菌的感染。具体的表现可以出现腹痛、寒颤高烧、甚至出现黄疸，叫Charcot的三联征。如果更严重的情况，甚至可以引起感染性的休克，出现血压下降，意识障碍，叫雷诺尔德五联征，这是急性并发症，就是胆道系统的感染。慢性并发症是结石堵塞肝脏的某一个部位，导致相应区域的胆汁排泄障碍，时间长了可以导致这部分肝脏出现慢性的病理改变，比如最常见的这一部分肝脏会出现纤维化、慢性肝脓肿、或者结石逐渐增多，向周围胆管进行蔓延。更可怕的是反复的炎症，反复的修复，这个时候肝内胆管可以癌变。"

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胆管结石主要是指发生在肝总管、胆总管以及肝内胆管的结石，其发生的原因主要和遗传因素、饮食因素以及胆道内细菌感染、内环境的紊乱等相关因素所诱发。胆管结石主要的症状表现为上腹部，尤其以右上腹为主的疼痛或胀痛，如其堵塞胆管后还可发生进行性加深黄疸，以及发热、肝功能损害等症状。对于胆管结石可通过胆道彩超或肝脏CT、磁共振检查明确，对于胆管结石诊断明确后可采取以下两种方式进行处理：一、ERCP微创取石术，即例行性十二指肠镜胰胆管取石并加以鼻导管的引流方式。二、手术，如结石较大、嵌顿较紧时需要积极行开腹或者腹腔镜胆管切开术的方式进行取石，并加以T管引流。另外，如肝内胆管结石较为多，且伴有肝脏的纤维化，还需行肝叶切除术。

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"胆管结石治疗主要是两个方面的内容，第一、是要缓解病人的症状，病人有腹痛，有发热，就需要通过抗生素的治疗去控制感染，控制患者的症状，包括腹痛，可以通过止痛药去治疗。另外就是怎样把结石去掉，才是最最重要的。肝内胆管结石有可能会继发肿瘤，胆管细胞癌的发生，一旦发生癌变就非常麻烦了，这时候再怎么治也是提心吊胆，病人能不能长期存活都是一个问号。第二、非常重要的治疗办法就是通过手术切除的方式，把肝内胆管的结石包括结石所在的这一部分肝脏都切掉，这是最彻底的办法。当然现在有微创的治疗办法，通过嘴里下镜子，下到壶腹部，然后再往上逆行到肝内胆管里边，把舌头掏出来，这也是一个办法，这种办法做完之后，复发的概率是非常高的。"

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金克敏│北京大学肿瘤医院

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胆管结石在之前最常用的治疗方法，除了内科的保守治疗外，就是外科的手术，包括开腹或者腹腔镜治疗。但是最近几十年通过消化内镜的不断发展，现在胆管结石首选的治疗方式是ERCP，ERCP的中文名字叫内镜，内镜下行逆行胰胆管造影术，它包括几个步骤：第一、乳头切开；第二、可以做扩张，用特殊的网篮把结石从胆道里取出来。这种方法是目前比较常用的，也相对微创，而且住院天数、费用方面都比较少，对病人也是相对比较容易接受的一种治疗方法。

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"胆管结石可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。肝内胆管结石没有临床症状的，结石比较小的可以定期复查，不需要手术治疗；反复引起腹痛、黄疸、发烧等临床症状的需要积极手术治疗，手术的方式需要根据结石的大小、位置综合决定，严重情况需要进行切除肝脏的治疗。肝外胆管结石就是胆总管结石，需要积极手术治疗，手术方式有两种，一种是传统的手术治疗；另一种是微创手术治疗。传统的手术治疗就是把胆总管切开，把里面的石头取出来。微创手术治疗是ERCP取石术，通过胃镜进入胆总管，把胆总管里面的石头取出，相对创伤比较小，恢复也比较快。但是具体的手术方式，需要根据结石的位置、大小和病人的身体状况综合决定。"

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胆管结石一般如何治疗

"胆管结石如果是胆总管内的结石，一般可以考虑手术治疗和ERCP治疗。手术治疗主要是通过开腹或者腹腔镜微创的方式到达胆总管，打开胆总管，将结石取出。而ERCP是通过胃镜到达十二指肠，然后找到胆总管下端的开口，从而从开口取出胆总管内的结石，ERCP没有手术的创口。具体采用哪一种方式来进行胆管结石的治疗，主要取决于具体的病情和结石的位置、大小等等。如果不只有胆总管结石还有肝内胆管结石，这一类的情况就无法使用ERCP取石，只能通过手术治疗来取出结石。"

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孟泽武│福建医科大学附属协和医院

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胆管结石怎么治疗好

胆管结石的治疗包括手术治疗和ERCP治疗，也就是微创的治疗方法。患者胆管有结石就会导致胆总管有梗阻。有时为不全性的梗阻，患者会出现腹部疼痛，有可能有发热、黄疸，但是黄疸指数不高，因为胆汁可以从结石中进入肠道，有可能是不全性的梗阻的一种情况。如果是完全性梗阻，患者腹部疼痛非常明显，黄疸指数会进行性升高，并且会出现发热等症状。明确诊断以后建议可以采用手术治疗，比如胆囊切除加胆总管切开取石，T管引流手术。也可以采用微创手术，也就是腹腔镜下进行胆总管切开取石，然后放置T管；可以采用ERCP治疗，比如胆总管下端有结石，可以通过十二指肠镜把十二指肠乳头切开，从下方把石头取出再放置引流管。

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胆管结石该如何治疗

"胆管结石可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，结石的位置不同、大小不同，处理的方式也是不一样的。肝内胆管结石如果没有临床症状，直径较小，可以定期随访观察。如果引起反复发作的胆管炎，还应当及时考虑进行处理。处理的方式包括经皮肝穿刺胆道镜取石、胆总管切开胆道镜取石等。如果胆管结石引起胆管狭窄或者结石较多、较为局限，引起局限性的肝脏萎缩、纤维化、丧失功能，还可以考虑行局限性的肝段或肝叶切除术。肝外胆管结石可以通过开腹或腹腔镜胆总管切开胆道镜取石，或者内镜ERCP取石，特别是目前内镜和腹腔镜已经在临床上广泛应用，创伤小、恢复快，更为广大患者所接受。"

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"胆管结石的发病率现在越来越高，胆管结石的治疗包括保守治疗以及外科手术治疗。保守治疗主要针对胆管结石分布范围局限，没有造成肝功能异常，结石比较小，且没有造成肝脏形态的改变，一般主要是定期复查，低脂饮食，原则上不需要服用药物以及外科治疗。针对胆管结石分布范围广，结石较大，造成肝功能异常，以及肝脏局部萎缩纤维化，甚至不排除肝脏癌变以及继发性肝胆管结石，均考虑外科治疗。一般选择腔镜和传统的开腹手术，手术包括肝脏切除以及去除结石、胆道通畅引流。一般有些患者，例如心肺功能不全、基础疾病比较多，可以选择介入治疗，包括内镜下取石以及支架引流，保持胆道通畅，缓解病情，在病情稳定后可行二次手术治疗。"

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"胆管结石很容易继发胆道感染或者胆囊炎，病人会有右上腹疼痛反复发作，进食油腻的食物之后，会诱发症状的加重，严重的情况下还会出现梗阻性黄疸，甚至胆道休克。最主要的治疗办法是进行手术，需要将胆囊切除，并且在手术当中还需要进行胆道探查，取出胆管内的结石，预防术后的复发。而严重的胆管多发的结石，不适合进行取石治疗时，需要进行肝脏的局部切除或者半肝切除，手术的创伤比较大。在术后要积极的预防感染，静脉营养支持治疗。恢复期间应该合理膳食，少吃油腻的食物以及油炸的食品，以新鲜的蔬菜和水果为主，定期进行复查。"

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胆管结石治疗

"胆管结石可以分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，两者的治疗原则不尽相同。对于肝外胆管结石，不管患者有没有症状，都提倡尽早手术治疗。手术方法有胆总管切开取石、T管引流术，特殊情况下需要行胆肠吻合术。如果患者年龄较大或者基础病较多，不能耐受手术者，可以考虑行奥狄氏括约肌切开取石术。对于肝内胆管结石，没有症状者可以暂不治疗，仅定期观察、随访即可。如果临床症状反复发作者，应积极手术治疗。其原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄以及梗阻，去除结石部位和感染病灶，恢复和建立通畅的胆汁引流。防止结石的复发手术方法，包括胆管切开取石胆肠吻合术，肝脏部分切除术。"

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胆管结石怎么治疗

如果确诊了胆管结石，肯定第一选择就是以手术治疗为主。手术治疗的原则主要就是取尽结石，消除胆道的感染，然后通畅引流为目的,包括两个板块，第一个就是非手术治疗,第二个就是手术治疗。第一、非手术治疗主要包括：1、术前的抗生素的应用，主要应用一些高浓度的透过胆汁入血的抗生素，一般是革兰氏阴性的；2、就是用解痉的药物；3、利胆；4、纠正水电解质紊乱，非手术治疗有的时候也是为手术治疗做准备，这是非手术治疗。第二、手术治疗：手术治疗主要包括两个板块，即胆总管切开取石T管引流、胆肠内引流的手术方法。胆总管结石的切开取石T管引流现在基本上可以用于95%以上的病人，也基本上都可以用腹腔镜下来完成。主要就是针对胆总管上下端比较，除了有胆总管结石以外，胆管的上端跟下端都是比较通畅的，没有梗阻。这个情况就可以做胆总管的切开取石T管引流。如果是有胆囊结石或者有胆囊炎的病人，可以附加胆囊切除。

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肖朝文│武汉市中心医院

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