肺血栓栓塞症(PTE)为肺栓塞最常见的类型。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。诊断PTE的关键是提高意识,诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行。
一、根据临床情况疑诊PTE(疑诊):
1、血浆D-二聚体:是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。通常采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定,D-二聚体界值为500ug/L。急性PTE时升高,但因特异性差,对PIE无诊断价值。若其含量低于500ug/L,则对PTE有重要的排除诊断价值;
2、动脉血气分析:常表现为低氧血症、低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差增大,部分患者的血气结果可以正常;
3、心电图:大多数病例呈非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。对心电图改变需作动态观察,注意与急性冠状动脉综合征相鉴别;
4、X线胸片:可显示肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心扩大征和肺组织继发改变;
5、超声心动图:对提示PTE和除外其他心血管疾患以及进行急性PTE危险度分层有重要价值;
6、下肢深静脉检查:下肢为DVT最多发部位,超声检查为诊断DVT最简便的方法。另外,放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影(CTV)、MRI静脉造影(MRV)等对于明确是否存在DVT亦具有重要价值。
二、对疑诊病例进一步明确诊断(确诊):
在临床表现和初步检查提示PTE的情况下,应安排PTE的确诊检查,包括螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像、磁共振成像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影4项,其中1项阳性即可明确诊断。
三、寻找PTE的成因和危险因素(求因):
1、明确有无DVT:对某一病例只要疑诊PTE,无论其是否有DVT症状,均应进行下肢深静脉加压超声等检查,以明确是否存在DVT及栓子的来源;
2、寻找发生DVT和PTE的诱发因素:如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向,尤其是对于年龄小于40岁,复发性PTE或有突出VTE家族史的患者,应考虑易栓症的可能性,应进行相关原发性危险因素的检查。对不明原因的PTE患者,应对隐源性肿瘤进行筛查。
参考资料:[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].北京.人民卫生出版社.2013.