扩张型心肌病麻醉时注意什么_有来医生

吴昌彬
副主任医师

中山大学附属第七医院

手术麻醉中心

扩张型心肌病麻醉时注意什么

2023-09-09 14:32播放 :

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视频内容

扩张型心肌病是一种比较严重的心脏病，麻醉时主要考虑心脏功能，心脏越大心功能越差。病人在手术以前能不能跑步，能上几层楼梯，是否走一走就气喘，都说明心功能比较差，所以对扩张型心脏病的病人，要通过一系列的检查判断心脏功能。
如果心脏功能好，麻醉中间考虑的事情比较少；如果心脏功能比较差，在麻醉中顾虑的事情就比较多。因为全身麻醉对于心脏本身会有抑制作用，对中枢循环调节功能会有抑制作用，都会影响心脏功能，所以对于扩张型心肌病评估术前的心脏功能最重要。

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"扩张型心肌病的患者只要心功能平稳，麻醉不受限制，既可以局部麻醉，也可以全身麻醉。扩张型心肌病的患者如果心功能平稳，麻醉没有太大危险，麻醉不会导致心衰加重或者呼吸暂停。即使是在心功能特别差时也不影响局部麻醉，因为局部麻醉阻滞范围比较小，并不会影响心脏传导以及心脏功能。即使是扩张型心肌病特别严重时局部麻醉也不受限制，只是心衰加重期时尽量不做全身麻醉，扩张型心肌病的患者心功能是降低的，全身麻醉有可能会导致心衰突然加重。"

语音时长01:11''

吴振东│牡丹江心血管病医院

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"如果扩张型心肌病的病人心功能相对稳定，可以耐受任何麻醉方法，包括局部麻醉、硬腰联合麻醉、硬膜外麻醉以及全身麻醉。但如果扩张型心肌病的患者心功能不稳定，比如轻微的活动或者情绪激动就出现胸闷、气喘，要谨慎选择全身麻醉，全身麻醉时会对整个身体的血容量、心脏的回心血量产生影响，可能会诱发心肌缺血甚至加重心衰。而且在全身麻醉的状态下出现心衰不容易被发现，可以仅仅表现为心率改变或者血氧饱和度异常，容易错失最佳的抢救时机。所以扩张型心肌病患者麻醉前一定要确定心功能是否平稳，进而考虑采用何种麻醉方法。"

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"扩张型心肌病的病人麻醉过程中的风险肯定较一般人群是增高的，在这一类病人的麻醉过程中，需要做到的是尽量减少病人的紧张、焦虑，尽量减轻疼痛，维持血压、心率的稳定。对于大于30分钟以上的手术尽量选择全身麻醉，在全身麻醉的诱导过程中需要避免选择对血压、心率影响较大的药物，比如丙泊酚可以瞬间导致血压降低的药物。全身麻醉的麻醉方式最好是吸入联合静脉的复合麻醉方式，吸入麻醉让病人处于比较安静的状态之后再给予静脉麻醉。同时除了必要的静脉通道之外，其余的侵入性操作尽量在麻醉之后进行，避免诱导疼痛，导致病人的疼痛。在麻醉的过程中需要密切的监测血压、心率，尽量维持血压、心率的稳定，同时适当限制液体入量，避免心脏的过负荷。如果手术的持续时间较长，在条件允许的情况下，术中需要监测电解质，尤其是血钾，尽量预防由电解质紊乱可能导致的心律失常的发生。"

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"扩张型心肌病属于心肌病的一种。其他的分型，还有限制型心肌病、肥厚型梗阻性心肌病等。在扩张型心肌病的麻醉方法上，以人工气管插管、全身麻醉为主。人工气管插管可以使患者尽快进入到麻醉的状态，不会影响其他的手术操作，经口气管插管危害有可能会造成气管内膜的损伤，以及患者的窒息或者心脏的骤停。所以，在麻醉之前要全面的评估患者心脏的功能，以及全身的状态，再给予具体的治疗方案。如果通过人工气管插管麻醉的方法，达不到想要的目的，还可以给予静脉注射丙泊酚进行强化的治疗。"

语音时长01:17''

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扩张型心肌病麻醉注意事项

"扩张型心肌病如果通过手术的治疗，只能是心脏移植的置换。而心脏移植相对来说难度较高，所以在麻醉注意事项，比如持续的心电监护，可以从心电监护仪上了解患者的基本生命体征，将血压、心率、血氧饱和度以及呼吸的次数。还要给予气管插管以及呼吸机等辅助呼吸。在气管插管的过程中，要注意给予相应的PEEP以及氧流量。另外，呼吸机的参数要调整好，还要持续的监测动脉的血压以及肛门的温度，通过这些才能保障手术的顺利进行。"

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柳瑞│聊城市人民医院

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扩张型心肌病可以硬膜外麻醉吗

"扩张型心肌病患者能否接受硬膜外麻醉，主要取决于扩张型心肌病患者的心功能状态，如果扩心病患者处于心功能相对失代偿的状态，比如轻微的活动就出现气喘、乏力甚至夜间不能平卧、端坐呼吸或者有严重的下肢浮肿、肝脾肿大、胸腔积液、腹腔积液的情况，这个时候进行硬膜外麻醉是不安全的，尤其是在外科手术过程中可能还会同时大量的补液，会对心脏的前后负荷形成额外的负担，麻醉以后扩心病患者的血压也会出现变化，导致心排出量不足，甚至出现明显的低血压诱发心源性休克。所以，硬膜外麻醉前一定要充分评估扩心病患者的心功能，心功能稳定的情况下可以选择硬膜外麻醉。"

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"扩张型心肌病的特征是左心室扩大，伴随心脏收缩功能减弱，主要症状是心力衰竭、心律失常，伴随血栓形成。治疗首选口服药物，不用麻醉，因为麻醉不能改善扩张型心肌病的各种症状。本病治疗要积极控制心律失常，对于缓解症状有重要意义。如果没有严重的窦性心动过缓、房室传导阻滞，都应该使用β受体阻滞剂，比如美托洛尔、比索洛尔，心功能下降可以使用卡托普利。扩张型心肌病经过药物治疗，心衰不能明显改善，可以做心脏再同步化治疗，这时需要进行局部麻醉。如果扩张型心肌病到了心衰晚期，需要做心脏移植手术，要进行全身麻醉，所以本病只有手术时需要进行麻醉。"

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"扩张型心肌病从字面上理解就是心脏出现扩张型病变，通过检查会发现左心室扩大，心界也变大，并且临床上会有水肿、端坐呼吸，就是不能平卧，必须端坐位才能够呼吸，血压变低、颈静脉怒张。听诊的时候会出现第三心音、第四心音、奔马律，就像马在跑一样的声音，而且活动耐量下降、乏力、心功能不全，尤其是夜间出现呼吸困难。在治疗的时候首先要抢救心力衰竭，早期应用β受体阻滞剂，减少心肌的损伤，延缓病情进展，预防栓塞。"

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扩张型心肌病医学上称为原发性扩张型心肌病，由于心脏逐渐扩大，心脏功能减低，造成心力衰竭，心腔内血栓形成，心律失常，甚至猝死可能。一部分扩张型心肌病与基因染色体有关，表现为家族遗传性，常常出现活动时气短、呼吸困难、乏力、头晕、浮肿、腹胀等典型的心衰表现，如果没有系统规范的治疗，患者生存期短。如果诊断为扩张型心肌病，应该使用减轻心衰症状的药物，提高生存质量，如单硝酸异山梨酯扩张血管，减轻心脏负荷；呋塞米利尿，排出体内多余水分；地高辛增强心肌收缩力。应该使用延缓心脏继续扩大，预防猝死的药物，如ACEI或ARB类，如依那普利、替米沙坦等；β受体阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔等；醛固酮受体阻滞剂螺内酯等。

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