呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。

• 失血量的判断：常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、心率和血压、实验室检查)来判断失血量，休克指数(心率／收缩压)是判断失血量的重要指标。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。

• 活动性出血的判断：临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而后又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。

• 呕血的诱发原因较多，其中消化系统疾病与呕血关系密切，如消化性溃疡、食道癌、反流性食管炎、胆道结石、肝硬化，其他系统疾病如血液病等，也会诱发呕血。

• 呕血的主要症状为呕血前有上腹部不适、恶心、呕吐症状，可伴有胃内容物，如食物残渣、胃液。

• 呕血的治疗目的为止血，主要通过药物、手术、内镜下止血等方法进行检查及治疗，部分情况下还需要通过治疗病因来纠正呕血症状。

呕血多由疾病因素引起，原因甚多，但以消化性溃疡最为常见，此外，食管或胃底静脉曲张破裂、急性靡烂性出血性胃炎和胃癌也可能引起呕血。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癫等。

消化系统疾病

• 食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征(Mal­lory-Weiss综合征)、食管损伤等。门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大量呕血，并危及生命。

• 胃及十二指肠疾病：最常见消化性溃疡，其次有急性靡烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、结核、克罗恩病等。

• 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血。

上消化道邻近器官或组织的疾病

胆道结石、胆道蛐虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外，还有急、慢性胰腺炎；胰癌合并脓肿破溃；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食管等。

全身性疾病

• 血液系统疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、白血病、血友病、霍奇金淋巴瘤、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。

• 感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。

• 结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。

• 其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。

呕血多由疾病因素引起，一般无非疾病因素。

呕血是临床上常见的一种症状，可由多种病因导致，多表现为呕血与黑便，也可伴发上腹痛等其他症状，严重时可出现休克症状危及生命，应积极就诊。

呕血根据出血部位及发病机理可分为两类：

渗出性出血

血液从毛细血管渗出，可能与结核杆菌所产生的毒素及结核病变产生的组织胺使毛细血管扩张，凝血功能不全有关。

食管出血

门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大量呕血。

呕血与黑便

呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、血液在胃内停留时间的长短以及出血部位不同而异。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或为暗红色，常混有凝血块；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

呕血可单独出现，也可伴随其他症状同时出现。

• 伴上腹痛：慢性反复发作的上腹痛，有一定周期性与节律性，多为消化性溃殇；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。

• 伴肝脾肿大：脾肿大、有腹壁静脉曲张或有腹腔积液者，提示肝硬化；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节者多为肝癌。

• 伴黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛并呕血者，可能由胆道疾病引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。

• 伴皮肤黏膜出血，常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。

• 伴头晕、黑矇、口渴、冷汗，提示血容量不足。

失血性周围循环衰竭

出血量占循环血容量10%以下时，病人一般无明显临床表现；出血量占循环血容量10%~20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化；出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在循环血容量的30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。

血液学改变

呕血早期可无明显血液学改变，出血3~4小时以后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。

• 出现上腹部不适、恶心、呕吐甚至少量呕血时，应及时就医，

• 若出现大量呕血，伴发热及休克症状时，应立即前往医院就诊，由医生进行相关处理。

• 呕血是什么颜色？(如鲜红色、暗红色)

• 呕血量是多少？(一茶匙？还是一大杯？)

• 出现呕血多长时间了？

• 是否有其他症状？(如发热、咳嗽、胸痛、呛咳、脓痰、浑身乏力、体重下降等)

• 有无消化系统疾病或全身疾病史？

实验室检查

• 血常规和隐血试验：经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血，可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。

• 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等检查。

内镜检查

内镜检查是病因诊断中的关键：

• 内镜检查能发现上消化道的病变，应尽量在出血后24小时内进行，并备好止血药物和器械。对于合并血流动力学不稳的上消化道出血的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。

• 有循环衰竭征象者，如意识淡漠、皮肤苍白、四肢湿冷等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。

• 应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，应判断哪个是出血性病灶。

动脉血管成像

仍有活动性出血的患者，可考虑急诊行腹腔肠系膜上动脉cT血管成像(cTA)检查，以明确出血部位和病因，必要时行栓塞止血治疗。

病理活检

对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。

X线钡餐检查

上消化道出血患者应进行常规X线钡餐检查，对常见的出血病变，如食管静脉曲张、胃十二指肠溃疡、胃癌等疾病有诊断价值。而浅表病变引起的出血，如急性糜烂性胃炎、食管贲门撕裂综合征、食管炎等疾病，则不易被发现。

选择性腹腔动脉造影

适用于慢性或间歇性上消化道出血，可直接发现出血病变，如血管瘤、动静脉畸形、肿瘤的异常血管改变等。若未能直接发现病变，也可对出血部位进行定位诊断。局部有造影剂溢出血管，进入肠腔者，显示阳性定位诊断价值，在血管造影后经动脉滴入垂体加压素或注入栓塞剂，可对出血发挥治疗作用。

• 通过临床表现，即患者在呕血前可出现上腹部不适、恶心、呕吐，同时血液经由食道呕出，可初步确诊为呕血。

• 结合病史、体检、胃镜等检查，可初步判断出血部位，如来自食道、胃等。选择性腹腔动脉造影检查若发现造影时有活动性出血，出血量在0.2-2ml/min，则可以明确出血部位。

咳血

咳血多由肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿等疾病引起，出血前可有眼部痒感、胸闷、咳嗽等症状，咳出的血多为鲜红色，血中有痰、泡沫，一般不伴有黑便，若咽下血液量过多时可能会有，出血后常有痰数日，酸碱反应为碱性。而呕血多是由于消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变胆道出血、胃癌等疾病引起，出血前可有上腹部不适、恶心、呕吐等症状，呕出的血一般为暗红色、棕色或鲜红色，可呈喷射性呕吐，血中混有食物残渣、胃液，常伴有黑便，可谓柏油样便，一般无痰，酸碱反应为酸性。

• 首先家属应能够识别早期出血的征象，如出现头晕、心悸等不适，有呕血、黑便时，应立即卧床休息；呕吐时头偏向一侧，以免误吸入气管。

• 注意饮食卫生，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。

• 戒烟忌酒，避免服用可损伤胃黏膜和肝功能的药物。

一般治疗

• 对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立即开始心肺复苏。

• 对存在气道阻塞的患者，应当采取必要的措施以保持气道开放，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解呼吸窘迫时，应及时实施人工通气支持；对出现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“0MI”处理，即：吸氧(oxygen，O)、监护(monitoring，M)和建立静脉通路(intravenous，I)。

• 意识障碍患者，因无创通气增加误吸的危险，不提倡应用；意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年及危重患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。

• 血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，建议留置中心静脉导管。常用液体包括氯化钠注射液(0.85％～0.95％)、平衡液、全血或其他血浆代用品。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。

药物治疗

• 抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂受体拮抗剂，常用的质子泵抑制剂针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等，常用的H2受体拮抗剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。

• 血管活性药物：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)，以改善重要脏器的血液灌注。

内镜下止血

起效迅速、疗效确切。在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素，可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用1：10000去甲肾上腺素盐水、高渗肾上腺素溶液等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。

动脉血管栓塞

对内镜止血失败或外科手术风险过大的患者，数字减影血管造影(DsA)有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。

手术治疗

对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者，或药物、内镜和放射介入治疗失败者，可进行内科、影像介入、外科等多学科协作诊疗，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。

呕血急性期患者，应禁止进食，待呕血停止后，可进食少量温度适宜的流质饮食，同时避免进食辛辣刺激性食物，恢复后可逐渐恢复正常饮食。

呕血患者的护理至关重要，家属应在临床工作中对患者做好积极的病情观察，协助医师准确地判断岀血量，并积极配合抢救治疗，警惕患者再次出血的可能。此外，恢复期患者还需进行口腔护理、用药护理。

• 呕血会污染口腔，造成细菌繁殖，使口腔形成特殊异味，患者应及时漱口，发生呕吐后应立即用温水漱口，以保持口腔清洁。

• 大出血时应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，防止窒息。

• 患者应严格遵医嘱用药，积极治疗原发疾病，术后患者应保持伤口的清洁、干燥，避免感染。

家属应注意观察患者的精神状态、皮肤的色泽和温度、患者有无口渴，有助于判断患者循环血容量的改变。如果患者出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、贫血、意识障碍的情况，应立即告知医生。

呕血患者由于突然呕血与便血，易产生紧张恐惧心理，而加重出血，所以家属应加强患者的心理护理，关心体贴患者，减轻患者心理压力，稳定情绪，使患者积极配合治疗与护理。

部分呕血患者在出血停止后常有持续数天的黑便，多属正常现象。

呕血多由疾病因素引起，预防关键是预防可引起呕血症状的疾病，若已存在原发疾病，应积极治疗，可有效减少呕血症状的出现。

• 上消化道出血患者在成功止血后，应积极采取针对原发病的病因治疗，预防再出血。

• 对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应积极治疗原发病。如幽门螺杆菌(Hp)阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺杆菌根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。