疾病

恶性高血压

本词条由哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 曹君娴审核认证

  • 概述
  • 病因
  • 症状
  • 就医
  • 治疗
  • 预后
  • 饮食
  • 护理
  • 预防
概述

急进性高血压指高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经-血管加压效应,继而出现某些脏器功能的严重障碍。通常其舒张压大于130mmHg,眼底检查示视网膜出血或渗出,如不及时治疗,可迅速转为恶性高血压。恶性高血压指急进性高血压出现视盘水肿,常伴有严重肾功能损害,若不积极降压治疗则很快死亡。急进性高血压是恶性高血压的前驱。二者病理改变、临床表现、治疗及预后甚相似,是高血压病发展过程中的不同阶段。此类患者大多为吸烟者,其诱因有极度疲劳、神经过度紧张、寒冷刺激、更年期内分泌改变等。多见于原发性高血压,但也出现在继发性高血压如肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、急性肾小球肾炎。

就诊科室
心血管内科、急诊科
是否医保
英文名称
maligant hypertension
是否常见
是否遗传
并发疾病
高血压脑病、高血压肾病、急性心衰
治疗周期
长期持续性治疗
临床症状

收缩压及舒张压均增高、剧烈头痛

好发人群
青年高血压患者
常用药物
硝普钠、拉贝洛尔、肼屈嗪、卡托普利
常用检查
肾功能检查、眼底检查、血压监测、心电图
疾病分类

病因

恶性高血压的病因包括继发性高血压及原发性高血压,此外,自动停服降压药、寒冷刺激等因素也可以诱发恶性高血压病。

主要病因
  • 从原发性高血压发展而来。

  • 继发性高血压是导致恶性高血压的重要病因,常见疾病有肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎、狼疮肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等。

诱发因素

在自动停服降压药、极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张和更年期内分泌失调等诱因下易发生恶性高血压。

流行病学

研究显示,近几年恶性高血压的发病率有所降低,约1%~2%的高血压患者在其慢性病程期间发生恶性高血压,明显低于降压药广泛应用前的7%左右。

好发人群

部分原发性高血压人群和因肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎、狼疮肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等原发疾病,导致继发性高血压的患者,为恶性高血压的好发人群。

症状

恶性高血压表现为血压突然显著升高,收缩压、舒张压均增高。病情进展迅速,可发生剧烈头痛,往往伴有恶心、呕吐、头晕、耳鸣等。可在短期内出现心力衰竭,表现为心慌、气短、呼吸困难。恶性高血压较易发生高血压脑病,与血压显著增高相关。

典型症状
  • 多为中青年高血压患者,临床表现起病急,进展快。

  • 血压多可达230/130mmHg,舒张压显著升高。

  • 眼底病变为出血、滲出和视乳头水肿。

  • 肾损害为重要标志,包括蛋白尿、血尿、肾功能减退等。

  • 短期内出现肺淤血及左心室增大劳损。

  • 常有突然头痛、头晕,易出现高血压脑病发作,一般历时短暂。

并发症

高血压脑病

包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。高血压、血压波动范围大会影响脑供血,也会出现动脉瘤、脑出血等并发症。

急性心力衰竭

多发生急性左心衰竭,是由于突然的血压急剧升高,引起压力负荷(后负荷)突然的升高,从而发生心力衰竭。

急性肾衰竭

肾脏是常见的受累器官,患者临床表现多为急进性肾炎综合征和进行性肾功能损害,从而出现肾功能减退和肾衰竭。

高血压危象

包括高血压急症及亚急症。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者疾病发展过程中,在一些诱因的作用下血压突然和显著升高,病情急剧恶化,同时伴有进行性心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能不全的表现。

就医

高血压患者日常应密切监测血压水平及临床表现,一旦出现疑似病情加重的情况,应立即到院诊治。因该病起病急,进展快,易出现高血压脑病发作,造成不良后果。

就医指征

若高血压患者出现以下情况,应立即到院就诊:

  • 突发头痛、头晕、视力模糊、心悸、气促等症状。

  • 突然出现收缩压、舒张压显著升高,血压多可达230/130mmHg。

  • 心慌、气短、呼吸困难。

就诊科室
  • 大多患者优先考虑去心血管内科就诊。

  • 若患者出现其他严重不适反应或并发症,如剧烈头痛、活动障碍、意识不清等,可到相应科室就诊,如急诊科等。

医生询问病情
  • 之前血压最高多少?是否规律治疗?

  • 目前正在服用什么降压药物?

  • 平时用药之后血压可以控制在什么水平?

  • 之前是否出现过血压突然升高的情况?大概维持多久?

  • 血压突然升高有什么诱发因素吗?

需要做的检查

血压监测

一般需非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和(或)舒张压均≥90mmHg可诊断高血压。病人既往有高血压史,正在使用降压药物,血压虽然正常,也诊断为高血压。也可参考家庭自测血压、24小时动态血压等。若血压近期突然升高大于230/130mmHg,伴有头痛恶性心悸气短等症状需及时就诊。

血清学检查

血常规检查红细胞比积和有无贫血。肾功能损害指标,如肌酐、尿素氮升高,注意有无血糖升高,有无血电解质改变(皮质醇增多症可有低钾血症)。

尿常规检查

有无白细胞、蛋白尿和血尿。

心电图

寻找心肌缺血、心肌梗死、心室肥厚的证据,若存在PR间期延长或其他传导异常,应慎用β受体阻滞剂。

胸片

观察有无充血性心衰、肺水肿的征象,注意心脏、主动脉形态。

眼底彩片

观察有无眼底渗出、出血、视乳头水肿等。

头颅CT

严重高血压伴神志改变(如颅内出血)、严重头痛(蛛网膜下腔出血)患者,有行头颅CT检查指征。必要时需要做头颅磁共振(MRI)以资鉴别。

其他检查

根据病史可选择性下列检查:毒物分析(怀疑使用毒品或影响血压药物),肾素、醛固酮、儿茶酚胺和尿VMA水平测定(怀疑内分泌系统疾病),胸部CT等。

诊断标准
  • 收缩压、舒张压均有明显升高,舒张压常持续超过130mhg。

  • 伴靶器官损害:视盘出血、渗出、水肿;头痛、意识模糊、嗜睡、失明、癫痫发作和昏迷;累及肾脏者可出现少尿和肾衰竭。

鉴别诊断

其他原因所致的左心衰竭

早期可能出现血压偏高的情况,但其他原因所致的左心衰竭,患者的舒张压很少达到140mmHg,也不会出现相应的眼底改变,以此可与恶性高血压相鉴别。

任何原因所致的尿毒症

这类患者会于血压突然显著升高之前存在肾性、肾前或肾后病变。而恶性高血压患者则相反,依此可鉴别。

脑肿瘤

脑肿瘤患者即使出现高血压也仅是轻度,且视盘水肿一般只限于单侧。恶性高血压患者舒张压、收缩压升高显著,多可达230/130mmHg,且双侧均可出现视盘水肿等情况。

治疗

针对恶性高血压及其所致恶性肾小动脉硬化症的治疗主要包括病因治疗、降压治疗和肾脏替代治疗,同时还需要关注患者的心因因素。积极进行抗高血压治疗对于恶性高血压患者来说较为重要,因为随着血压的下降,小血管损伤可能好转,肾脏病理改变可部分逆转,肾小动脉纤维素样坏死可吸收,肾功能损害可能会延缓,以此逆转恶性高血压的病程。

治疗周期
恶性高血压需要长期持续性治疗。
一般治疗

降压治疗需较快地控制血压并维持,有明显的器官功能障碍出现时,控制血压以静脉给药最适宜,以便随时调节及改变药物剂量。

药物治疗

降压药物宜选用抑制肾素,但不影响或能增加肾血流的药物。

硝普钠

对动、静脉均有宜接扩张作用,需静脉滴注。

拉贝洛尔

α和β肾上腺素受体阻滞药,有心动过缓、传导阻滞者禁用。

肼屈嗪

可直接扩张周围小动脉。该药可明显增快心率和心排血量,心功不全或冠心病者不宜选用。

卡托普利

血管紧张素转换酶抑制剂,舌下含服后可使血压下降。含服比口服起效快,但维持时间短。血压降至安全水平可改口服以保持血中有效浓度。

呋塞米

为强效利尿剂,通过减少血浆容量及心排血量来降低血压。除非是合并心衰或明显的体液潴留,在高血压急症中不主张使用。

钙离子拮抗药

可选用硝苯地平或维拉帕米舌下含服,5nin后即可产生降压效果。

手术治疗

一且诊断,在积极控制血压的同时,应努力寻找这些继发因素,并力争去除或治疗可逆性病因。比如,如果患者是由肾动脉狭窄所致的恶性高血压,应行经皮肾动脉成形术或外科手术,部分患者的血压和肾功能可获满意的控制。

预后

恶性高血压预后较缓进型高血压患者差,不及高血压脑病危急。若患者肾功能受损程度较轻,则有长期存活可能性,当血中尿素氮达21.42mmol/L以上时,预后差;收缩压达24.7kPa(150mmHg)以上者预后差;眼底分级为Ⅲ或Ⅳ级者,预后不良;血钾浓度明显增高为预后差的客观生化指标。

能否治愈

恶性高血压经过积极治疗,部分患者可脱离危险,但不能完全治愈。

能活多久

恶性高血压若不及时治疗,1年生存率仅为10%~20%,多数在6个月内死亡。如能采取积极、有效的治疗,5年生存率有望达到20%~50%。

复诊

恶性高血压患者经过积极治疗后,需定期检测血压,1个月后应复查尿常规、肾功能等;若化验未见异常,则需3个月、半年、1年后复查,之后定期检测血压,每年筛查高血压靶器官损伤及并发症。

饮食

恶性高血压患者应进食低盐、低脂、高钾饮食,同时注意增加摄入富含叶酸的食物。避免烟酒、油腻高甜等刺激性食物的摄入。此外,注意加强营养,营养均衡,多吃新鲜蔬果补充维生素及矿物质。

饮食调理
  • 限制钠盐的摄入、低盐饮食。我国绝大多数的高血压患者都是盐敏感型的高血压,所以高盐饮食会导致患者血压增高、不容易控制。高血压患者每天摄入的钠盐要少于6g,要少吃腌制品、味精等。

  • 忌辛辣、油腻食品,减少膳食中的脂肪,补充适量的优质蛋白质,多吃水果、蔬菜。

  • 补充钾和钙,可以食用绿叶蔬菜、牛奶、豆制品。

  • 忌烟酒,由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱,且烟酒能刺激交感兴奋,引起血压升高。同样,含酒饮食如酒酿、药酒等均不宜饮用。

  • 宜多食用含维生素B丰富的食物,例如小麦、高粱、芡实、蜂蜜、豆腐、鸡肉、韭菜、牛奶等;宜多食水果和新鲜蔬菜。

护理

恶性高血压的护理,要从心理调护,用药调护等方面进行。同时要评估患者其有无活动耐力的下降,有无跌倒风险,对其进行高血压基本宣教等。根据病人具体情况制定个性化护理措施。

日常护理
  • 鼓励患者保持平和的心态,避免情绪紧张或焦虑引起血压波动。

  • 应遵医嘱规律服用药物,明确服药剂量和服药时间,以及可能出现的不良反应。

  • 每日注意监测血压,发现血压波动明显时,应及时检查治疗。

  • 控制体重:将体重维持在健康范围内(BMI:18.5~23.9kg/m2,男性腰围<90cm,女性<85cm)。建议所有超重和肥胖患者减重。控制体重,包括控制能量摄入、增加体力活动和行为干预。在膳食平衡基础上减少每日总热量摄入,进行规律的中等强度的有氧运动、减少久坐时间。

  • 不吸烟:吸烟是一种不健康行为,是心血管病和癌症的主要危险因素之一。戒烟虽不能降低血压,但戒烟可降低心血管疾病风险。

  • 增加运动:运动可以改善血压水平。建议非高血压人群(为降低高血压发生风险)或高血压患者(为了降低血压),除日常生活的活动外,每周4~7天,每天累计30~60分钟的中等强度运动(如步行、慢跑、骑自行车、游泳等)。

病情监测

复诊时测量血压,化验血尿常规、肾功能、眼底彩片、心电图等,筛查有无靶器官损伤,根据结果调整治疗方案。

预防

大多数恶性高血压由良性高血压转变面来,故有必要长期、平稳、有效地将血压控制在正常水平,在医师指导下使用降压药,以降低其发病率。

早期筛查

寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键。应定期监测血压,并行相关化验检查筛查靶器官功能,及时发现并治疗。

预防措施
  • 对于有高血压病史的患者,应遵医嘱用药,力争保持血压的稳定,避免自行减药、停药。

  • 注意遵医嘱按时监测血压,定期随访,明确是否存在靶器官损害等情况,并积极进行相关有效干预。

  • 尽量避免可能的诱发因素,如极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张等。

参考文献

[1]高润霖,刘德培.中华医学百科全书-心血管病学[M].北京:中国协和医科大学出版社.2017:223.

[2]Khanna A,Mccullough P A . Malignant hypertension presenting as hemolysis, thrombocytopenia, and renal failure.[J]. Reviews in Cardiovascular Medicine, 2003, 4(4):255-9.

[3]中华急诊医学教育学院,北京市心肺脑复苏重点实验室,首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学临床研究中心,等.中国高血压急症诊治规范[J].中华急诊医学杂志,2020,29(09):1154-1161.

[4]谢瑶邱艳.恶性高血压肾损害的临床及病理分析[J].临床医药文献电子杂志,2015(2):2489-2490.

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