蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。临床上分为原发性蛛网膜下腔出血和继发性蛛网膜下腔出血，原发性蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。

临床分为原发性蛛网膜下腔和继发性蛛网膜下腔出血。

原发性蛛网膜下腔出血

动脉瘤或脑动静脉畸形裂，导致血液直接流入蛛网膜下腔。

继发性蛛网膜下腔出血

脑实质、脑室出血，外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔。

能够引起脑血管破裂的原因均可能导致蛛网膜下腔出血。

• 颅内动脉瘤最常见，占50%~85％。

• 脑血管畸形主要是动静脉畸形，青少年多见，占2％左右。

• 脑底异常血管网病(烟雾病)约占1％。

• 其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。

• 部分患者出血原因不明，如原发性中脑周围出血。

高血压、吸烟、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等均可诱发。

该疾病好发年龄为40~60岁，但也可发生于儿童或者老年，产生这些差异可能与激素水平有关。我国蛛网膜下腔出血占所有脑卒中的5%~10%，年发病率为(6~20)/100万。从1955年~2003年，该疾病的发生率以每年6%的速度下降。

• 有动脉瘤、脑血管畸形、脑底异常血管网、高血压、吸烟、酗酒、家族史情况的人群。

• 女性患者。

• 40~60岁年龄段人群。

蛛网膜下腔出血临床上起病情况是突然起病，以数秒或数分钟速度发生的剧烈头痛是常见的起病方式。患者常能清楚地描述发病时间和情景。

• 剧烈头痛同时，多伴有恶心、呕吐。

• 颈项强直和血性脑脊液。

• 意识障碍和精神症状，可有意识障碍或烦躁、谵妄幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作，还有少部分患者出现局灶性神经功能缺损体征，如动眼神经麻痹、轻偏瘫、失语或感觉障碍等。

• 高热，常发生在出血后3~6天，一般可达38.5℃~40℃，与红细胞破坏和发热原释放有关。

• 青壮年病人多出现脑膜刺激征且比较明显，头痛、呕吐，脖子僵直。

伴或不伴局灶体征，例如眼睛不能动、不能说话、感觉障碍等。

再出血

是一种严重的并发症。患者在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状和体征加重或重新出现等。再出血的病死率约为50%，发病后24小时内再出血的风险最大，以后4周内再出血的风险均较高。

脑血管痉挛

大约20%~30%的患者出现脑血管痉孪，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。血管痉挛一般于蛛网膜下腔出血后3~5天开始14天为高峰期，2~4周后逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶性神经功能损害体征如偏瘫，或两者均有。动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重。

脑积水

约15%~20%的患者可出现急性梗阻性脑积水，多发生于出血后1周内，因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路所致。轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和近记忆损害，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。

其他

约5%~10%的患者出现癫痫发作，其中2/3发生于1个月内，其余发生于1年内。约5%~30%的患者出现低钠血症，主要由抗利尿激素分泌改变和游离水潴留引起。少数严重患者因丘脑下部损伤可出现神经源性心功能障碍和肺水肿。

多数蛛网膜下腔出血患者因剧烈疼痛于急诊就诊，少数患者未引起重视，未及时就医而导致意外事件发生。

• 对于高危人群，定期体检非常有必要，重视体检中的血管检查。

• 无论是不是高危人群，一旦出现剧烈头痛，立即就诊医院进一步检查。

• 高血压患者如果出现血压突然增高，伴有剧烈头痛，或者伴有肢体偏瘫、癫痫发作等症状，建议立即就诊医院。

• 大多患者就诊于急诊科。

• 部分患者就诊卒中中心和神经内科。

• 因为什么来就诊的？

• 症状什么时候出现？

• 目前都有什么症状？(如头痛、恶心、呕吐、肢体活动不利等)

• 既往有无其他的病史？

• 平时吸烟、饮酒吗？

头颅CT

是诊断SAH的首选方法，CT平扫最常表现为基底池弥散性高密度影像。CT对蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24小时内为90%~95%，3天为80%，1周为50%。

头颅MRI

当病后1~2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断网膜下整出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。

脑脊液(CSF)检查

CT检查已确诊者，腰椎穿刺不作为常规检查。但如果出血量少或距起时间较长，CT检查无阳性发现时，临床疑为蛛网膜下腔出血而且病情允许时，则需行腰推穿刺检查脑脊液。最好于发病12小时后进行腰推穿刺，以便与穿刺误伤鉴别。

脑血管影像学检查

该检查有助于发现颅内动脉和发育异常的血管。

脑血管造影

是确诊SAH病因特别是颅内动脉瘤最有价值的方法。数字减影血管造影(DSA)效果最好，可清楚显示动脉瘤的位置、大小、与瘤体相连动脉的关系等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。造影时一般在出血3天内或3~4周后，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。

CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA)

是无创性的脑血管显影方法。主要用于有动脉瘤家族史或有动脉瘤破裂先兆者的筛查、动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。

经颅多普勒(TCD)

可动态检测颅内主要动脉流速，发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度。

实验室检查

针对患者凝血功能、血常规、肝功能以及免疫学的检查。

根据突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及头颅CT相应改变可诊断为蛛网膜下腔出血。如果CT未发现异常或没有条件进行CT检查时，可根据临床表现结合腰椎穿刺CSF呈均匀致血性、压力增高等特点考虑蛛网膜下腔出血的诊断。

脑梗死、脑出血、脑栓塞

均可以出现头痛、恶心、呕吐、肢体活动不利以及意识障碍等症状，但引起疾病病因不同，主要通过辅助检查头部CT或者核磁鉴别，临床上治疗办法不同。

脑膜炎

结核性、真菌性、细菌性或病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征。尤其是SAH发病后1~2周，脑脊液黄变，白细胞增多，因吸收热体温可达37℃~38℃，更应与脑膜炎，特别是结核性脑膜炎相鉴别。根据脑膜炎发病一般不如SAH急骤，病初先有发热、脑脊液有相应的感染性表现、头颅CT无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。

偏头痛

头部剧烈疼痛、呕吐，但蛛网膜下腔患者可有脑膜刺激征。偏头痛患者CT、脑脊液检查无明显改变，以此可以鉴别。

蛛网膜下腔出血治疗目的是防治再出血、血管痉挛、脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。

• 注意液体出入量平衡，纠正水、电解质紊乱。

• 绝对卧床休息4~6周，减少探视，最好能保持环境安静和避光，避免用力和情绪波动。及时应用镇静、镇痛、镇吐、镇咳等药物。

• 患者烦躁时可给予地西泮类药物，镇静、镇痛、镇咳药物可用于有相应症状者。

• 痫性发作时可以短期应用抗癫痫药物，如地西泮、卡马西平或丙戊酸钠。

• 对有颅内压增高者，适当限制液体入量，防治钠血等有助于降低颅内压。临床常用脱水剂降颅压，可用甘露醇呋塞米、甘油果糖，也可以酌情选用白蛋白。

• 轻度的急慢性脑积水可给予乙酰唑胺，还可选用甘露醇、呋塞米等药物。

• 早期使用钙通道阻滞剂，常用尼莫地平口服，必要时可静脉使用。

• 为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂，如氨基己酸或氨甲苯酸。

• 选用胶体溶液防治脑血管痉挛，必要时使用升压药，如多巴胺。早期可使用钙通道阻滞剂，如尼莫西平等。

• 对于大多数SAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率。而对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑行血管内栓塞。

• 如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查(时机和方法应个体化)，如发现临床明显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗。

• 对于合并大的脑实质内血肿(>50mI)、MCA动脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭；而年龄较大(>70岁)、临床分级不良(WFNS分级为Ⅳ/Ⅴ级)以及基底动脉尖的动脉瘤，则倾向于仅行血管内栓塞。

• 支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高，只有风险较小的情况下方可考虑。

• 选用脑室穿刺脑脊液外引流术以及脑脊液分流术来防治脑积水。

蛛网膜下腔出血目前尚不能治愈，转归很可能是由多个独立因素共同决定的，生活质量可能显著低于正常人群。

蛛网膜下腔出血的生存期与患者的病情直接相关，要个体化评估。

内科治疗患者建议治愈后3个月、6个月、1年均进行一次复查；手术病人建议半年、1年后进行一次复查；有症状变化随时复查。

对于蛛网膜下腔出血患者目前并无特殊针对性饮食宜忌，但在饮食中注意多饮水，进食富含维生素、粗纤维的食物，可保持大便通畅，避免粪便干燥时排便用力导致再出血。另外，特殊禁忌食物要遵医嘱严格禁食。

对蛛网膜下腔出血的患者，护理是包括饮食、肢体活动、保持二便通畅、预防并发症以及心理的疏导等护理。

• 绝对卧床4～6周，避免激动及用力，保持大便通畅。

• 保持口腔清洁，促进食欲，避免因长期卧床出现食欲缺乏。

• 卧床期间，保持床铺平整、干燥，可用气垫床，经常翻身、拍背以及按摩受压皮肤，预防肺部感染及压疮。

• 保持四肢功能位，定时活动关节、按摩肌肉，预防肌萎缩。

• 鼓励患者，保持愉悦。平时保证环境安静，避免打扰患者休息。

• 如果患者存在并发症，家属及患者自己应积极配合医护人员进行相关监测。

注意血压、血糖的监测，避免出现异常情况，如出现呕吐、头痛等症状，应及时到医院就医。

患者需坚持服用药物，切不可随意停药或减药。

蛛网膜下腔出血是一种急症，而且临床上致死率和致残率都是比较高的。目前认为及时治疗高血压、动脉瘤，且保持良好生活习惯，如不吸烟、不酗酒等，可能会减少蛛网膜下腔出血发生的概率。

对存在家族史患者推荐意见：

• 如果只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。

• 如果≥2名一级亲属受累，则其他亲属患SAH的终生风险较高，需考虑进行筛查。

• 高血压及动脉瘤患者，及时控制血压及治疗动脉瘤。不要吸烟、酗酒。

• 如果自己父母、兄弟、子女中有两人以上出现了动脉瘤性蛛网膜下腔出血，建议做血管瘤筛查。

• 保持心情舒畅，避免紧张。

• 对于颅内动脉以及颅内静脉畸形者，积极进行手术根治。