腹膜炎是腹膜的壁层和或脏层因各种原因受到刺激或损害，而发生炎症反应，是一种常见的外科急腹症，由于发病原因不同可分为原发性和继发性腹膜炎两大类。主要表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、脉搏增快、感染中毒症状、休克，严重时危及生命，超声、CT等检查可以明确诊断，大多需要急诊手术治疗，预后良好。

原发性腹膜炎

原发性腹膜炎又称为自发性腹膜炎，既腹腔内无原发病灶，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。原发性腹膜炎的感染范围很大，与脓液的性质及细菌种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭味。

继发性腹膜炎

继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎，由于腹腔内疾病导致，如消化道穿孔、阑尾炎、胆石症、急性胰腺炎等引起的腹膜炎。引起继发性腹膜炎的细菌，主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠埃希菌最为常见，其视为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染，故毒性较强。

原发性腹膜炎少见，机体抵抗力下降，细菌感染是主要病因。继发性腹膜炎临床常见，多由于腹腔空腔脏器穿孔、炎症、外伤引起内脏破裂、腹部手术等原因引起。各个年龄段均可发病，天气骤变、抵抗力下降，暴饮暴食容易诱发。

原发性腹膜炎

• 血行播散，致病菌如肺炎双球菌和链球菌，从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散到腹膜，婴幼儿的原发性腹膜炎多属此类。

• 上行感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋菌性腹膜炎。

• 直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。

• 透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁。

• 但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。

继发性腹膜炎

• 腹腔空腔脏器穿孔是急性继发性腹膜炎最常见的原因，如胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流入腹腔，产生化学性刺激，诱发化学性腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎。

• 急性胆囊炎，胆囊壁坏死穿孔，造成极为严重的胆汁性腹膜炎。

• 外伤造成的肠管、膀胱破裂，腹腔污染以及经腹壁伤口进入细菌，很快形成腹膜炎。

• 腹腔内脏器炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。

• 其他如腹部手术中的腹腔污染，胃肠道、胆管、胰腺尾吻合口渗漏，腹前、后壁的严重感染也可引起腹膜炎。

• 绞窄性肠梗阻如肠扭转、闭袢型肠梗阻等。

• 血管闭塞性疾患如肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等。

• 腹腔内出血如自发性脾破裂、脾动脉瘸破裂、肝癌破裂、腹腔转移性恶性肿瘤(如精原细胞瘤)破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。

原发性腹膜炎的诱发因素包括

天气骤变、上呼吸道感染、营养不良、腹水、各种慢性消耗性疾病、免疫力低下，以及长期透析的患者容易诱发。

继发性腹膜炎的诱发因素包括

暴饮暴食，生、冷、硬饮食，煎炸食品，胃十二指肠溃疡，胆囊结石，胆总管结石等容易诱发。

目前国内暂无权威的该疾病发病相关数据，腹膜炎发病率高，临床常见，各个季节均可发病。

腹膜炎的典型症状有腹痛、恶心、呕吐、感染中毒等症状，并发症包括脓毒症、休克、多脏器功能衰竭。

腹痛

腹痛是最主要的临床表现，疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄及身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位，疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。

恶心、呕吐

腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时，可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。

体温、脉搏变化

其变化与炎症的轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原发病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快，如脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。

感染中毒症状

病人可出现高热、脉数、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表明已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。

脓毒症

腹膜炎感染扩散，可以导致脓毒症。主要表现为骤起寒战，继以高热，可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速。同时出现头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或者潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄、昏迷，心率增快，脉搏细速，呼吸急促或困难，肝脾可增大，严重者出现黄疸或皮下出血、瘀斑等。

感染中毒性休克

由于大量革兰氏阴性菌释放内毒素，刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时内毒素促进组胺、激肽、前列腺素等炎症介质释放，引起全身性炎症反应，导致微循环障碍、代谢紊乱，血压下降，出现休克。

多脏器功能衰竭

腹膜炎感染扩散，微循环障碍，组织灌注不足，引起乳酸性酸中毒、急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血等多个器官功能发生改变，严重威胁患者生命。

患者突然出现剧烈腹痛，不能自行缓解，体温异常、恶心、呕吐、腹胀、大汗、口干等表现，应及时就诊，避免出现严重并发症。如果出现少尿、呼吸困难，提示病情严重，必须立刻就医。就诊于普通外科或急诊科，并做相关检查明确诊断，但要与急性胃肠炎、腹膜后血肿或感染进行鉴别。

具有胃十二指肠溃疡、胆囊结石、胆总管结石、上呼吸道感染、泌尿系感染、免疫力低下、腹水等病史者，突然出现剧烈腹痛不能自行缓解、体温升高或降低、腹胀、脉数、呼吸浅快，大汗、口干、少尿、面色苍白、虚弱、神志恍惚或不清等表现，应立刻就医。

腹膜炎的患者可以就诊于普通外科或急诊科。

• 腹痛多长时间，是空腹还是进餐后，是否有他处放射？

• 腹痛初起部位？(如上腹还是下腹)

• 是否出现恶心、呕吐？

• 是否有寒战、高热、呼吸困难、尿量减少？

• 是否经过诊疗？

• 女性患者应询问月经、婚姻、生育史？

体格检查

可发现腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身情况不同而异，腹胀加重是病情恶化的重要标志。胃肠或胆囊穿孔可引起剧烈的腹肌紧张，甚至呈“木板状”强直。幼儿、老人或极度衰弱的病人，腹肌紧张可不明显，易被忽视，腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时，可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。

血常规

白细胞计数及中性粒细胞比例增高，病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。

腹部立位平片

小肠普遍胀气，并有多个小液平面是肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下游离气体。

超声检查

可检出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质，超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断。抽出液还可做涂片镜检及细菌培养，腹腔内液体少于100毫升时，腹腔穿刺往往抽不出液体，可注入一定生理盐水后，再进行抽液检查。

CT检查

腹膜炎时腹腔胀气明显，有时超声检查难以确定诊断，选择CT检查尤为重要。CT检查对腹腔内实质脏器病变的诊断帮助较大，对评估腹腔内液体量也有一定帮助。临床检查辅以CT检查，诊断准确率可达95%。

直肠指检

如发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿，也可以经肛门直肠前壁穿刺抽液有助诊断，已婚女性病人可做经阴道检查或后穹隆穿刺检查。

尿常规

通过检测尿胆红素、尿淀粉酶等指标，来帮助了解有无急性胰腺炎、肝胆疾病等，尿妊娠试验阳性提示异位妊娠破裂出血可能。

腹腔穿刺

一种诊断腹膜炎的重要方法，适于诊断不十分明确而又有腹腔内积液的病例，如穿刺能吸出液体，则根据其肉眼所见的性状即可获得很有价值的诊断资料。

腹腔镜检查

对可能有腹腔广泛粘连者不适用，因充气困难，视野不清，且易损伤肠管。对合适的病例，通过腹腔镜查看，还可取肠系膜或腹膜以及盆腔的病变组织作病理检查。

• 突发腹部剧烈疼痛，不能自行缓解，体温、脉搏异常。

• 伴有恶心、呕吐、腹胀、停止排气、排便、休克等症状。

• 既往具有胃十二指肠溃疡、胆囊结石、胆总管结石、上呼吸道感染、泌尿系感染、免疫力低下、腹水等慢性病史。

• 查体表现为腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时，可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。

• 化验检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高，腹部立位平片见小肠普遍胀气，或膈下游离气体。

• 超声检查检出腹腔内有不等量的液体，超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断。

• CT检查发现腹腔内实质脏器病变，腹腔内积液即可明确诊断。

急性胃肠炎

多有不洁饮食病史，表现为阵发性腹痛、恶心、呕吐、腹泻，部分患者可以出现低热。查体腹部压痛、无反跳痛、肌紧张、肠鸣音活跃，腹部B超无腹腔积液可以鉴别。

腹膜后血肿或感染

可产生腹痛、腹膜刺激症以及肠管扩张。X线平片可显示腰大肌阴影模糊、肾周围有肠外积气等有意义的影像，CT更有助于诊断。值得注意的是有的外伤病人，已证实有腹膜后血肿，如何排除腹腔内脏器损伤所引起的急性腹膜炎，应密切观察，必要时做腹腔穿刺。

腹膜炎诊断相对容易，原发性腹膜炎主要采取非手术治疗。继发性腹膜炎大多需要手术治疗，术中积极处理原发病，术后予持续胃肠减压、选择敏感抗生素控制感染、补液，维持水电解质及酸碱平衡，补充足够热量等治疗。

适合于病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作，禁用于病情进行性加重，腹部体征无局限趋势患者。

体位

一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流。且可促使腹腔内脏器下移，腹肌松弛，减少因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿，以防发生下肢深静脉血栓形成，休克病人取平卧位或头躯干和下肢各抬高约20°的体位。

禁食、胃肠减压、吸氧

胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容和气体，以减少消化道内容物继续流入腹腔，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动。低流量吸氧，增加机体耐受能力。

纠正水电解质紊乱

由于禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液，因而易造成体内水和电解质紊乱。根据病人的出入量及补充的水量计算需要补充的液体总量，以纠正缺水和酸碱平衡。病情严重的应输血浆及白蛋白，以纠正因腹腔内渗出大量的血浆引起的低蛋白血症，贫血可输血。

抗生素

腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌，在选择抗生素时应考虑致病菌的种类。第3代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌而无耐药性，如头孢曲松钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢孟多酯等。也可以选用硝基咪唑类抗生素，如甲硝唑、替硝唑等。

镇静、止痛

可减轻病人的痛苦与恐惧心理，已经确诊、治疗方案已确定及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。但诊断不清或需要进行观察的病人，暂不能用止痛剂，以免掩盖病情。

传统开腹手术

手术适应症经上述非手术治疗6~8小时后，(一般不超过12个小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病加重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症加重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。

腹腔镜手术

优点为损伤小，恢复快，即可用于检查，又可同时处理原发病。适用于腹膜炎原因不明，患者高龄、体弱，或存在全身性疾病，不能耐受传统手术者。禁用于既往腹部手术史、孕妇、以及高度腹胀的患者。

急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降，再输入葡萄糖供给一部分热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等。静脉输入脂肪乳可获较高热量。预见术后禁食水超过一周者可以静脉营养支持，部分患者可以施行肠内营养，保证机体足够热量。

包括持续胃肠减压，减少消化液刺激，减轻腹胀。腹部远红外线治疗，促进切口愈合。正常排气后，口服中药，促进胃肠功能恢复，减少粘连性肠梗阻的发生。

腹膜炎经过积极的治疗能够治愈。

腹膜炎一般不会影响自然寿命，如果治疗延迟，死亡率可达20%以上。

粘连行肠梗阻

由于因腹膜炎渗出液中的纤维蛋白，导致肠管粘连或粘连带形成，牵拉肠管成角，或者粘连带直接压迫，导致肠梗阻，出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，需要积极治疗，避免形成绞窄性肠梗阻。

腹泻

腹泻是指结肠肿瘤破裂，切除部分结肠后，水和电解质吸收不良，粪便储存时间缩短，出现腹泻，其严重程度与残留结肠的长度密切相关。后期代偿，腹泻逐渐减少，水与电解质缺乏的症状会逐渐改善。部分严重患者需要口服药物治疗。

出院后一周左右复查，基础性疾病需定期随诊，如胃十二指肠溃疡、胆囊结石、胆总管结石、泌尿系感染、免疫力低下、腹水等。

腹膜炎非手术治疗以及手术后早期患者，需禁食水，排气排便后进流食、半流食、普食。出现腹泻、便秘者予易消化饮食，减轻胃肠负担。

• 非手术治疗以及手术后早期患者，需禁食水，肛门排气后少量喝水，如无不适症状，开始进流食，以甜食为主。同时加入鱼汤、鸡汤等，保证营养供给，增进食欲。

• 正常排便后进半流食、以高蛋白、高维生素、高热量饮食为宜，避免辛辣等刺激性饮食。

• 进半流食后，无腹痛、腹胀、腹泻等不适症状，逐渐过渡到普食，尤以粗纤维食物为宜，多吃绿色蔬菜水果，促进胃肠蠕动，避免出现便秘。

术后严密观察生命体征变化，注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能，注意引流液以及肠道功能恢复状况，术后清淡饮食，注意保护切口，注意休息，避免生活压力过大。监测体温、尿量，出现肠梗阻症状及时就诊，年轻女性注意月经及妊娠史。

• 术后1周伤口避免沾水，避免挠抓。

• 避免吃激素类药物，溃疡病穿孔导致者需要规律服用促进溃疡愈合药物。

• 适时增减衣着，避免上呼吸道感染，饮食以清淡为宜，避免暴饮暴食。

• 监测体温、尿量、排气排便情况1个月，注意安全出行，避免腹部受伤。

• 既往有结核、胆石症、慢性肾病、肝硬化腹水等疾病的患者，积极治疗，定期随诊，预防腹膜炎再次发作。

术后严密观察生命体征变化，记录24小时尿量。病情恢复后，对于有高危因素的患者，如果出现腹部剧烈疼痛，体温、脉搏异常，尿量减少，排便异常，应立即就诊。

指导患者及家属，出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，且进行性加重，应及时就医。年轻女性需注意月经及妊娠史，配合医生问诊及相应检查。需要继续药物治疗者，规律、全程服药，避免出现耐药，具有肝肾损害药物需要定期监测肝肾功能。

预防腹膜炎的措施主要有避免腹部受伤、避免辛辣刺激性饮食，同时还要注意积极的治疗原发病，加强锻炼，以提高抵抗力。

针对胃十二指肠溃疡、胆石症、消化道肿瘤、肝硬化、慢性阑尾炎等基础疾病，进行血常规、胃镜、肠镜、钡剂灌肠、腹部B超、CT等检查。

• 避免腹部受伤，以防发生腹腔内脏器破裂等。

• 避免辛辣刺激性饮食，避免暴饮暴食。

• 养成良好生活习惯，参加体育锻炼，提高机体抵抗力。

• 注意休息，避免精神紧张，过度劳累。

• 积极防治原发疾病，比如胃病、胆囊结石、慢性乙肝伴肝硬化、阑尾炎、胆囊炎等。

• 如有腹腔内脏器病变，应积极进行治疗。