小儿巨幼细胞贫血是由于DNA合成障碍，导致核分裂时间延长，但RNA合成相对较多，造成核浆发育不平衡，造成各期红细胞均大于正常，在骨髓内易被破坏，且进入血液循环的红细胞寿命也较短，从而出现贫血，最主要的致病原因是维生素B12和(或)叶酸的缺乏。主要临床特点是出现贫血、神经精神症状、红细胞的胞体积变大、骨髓中出现巨幼红细胞，用维生素B12及叶酸治疗有效。

维生素B12缺乏性巨幼细胞性贫血

维生素B12缺乏时可使四氢叶酸减少，导致DNA不能合成。

叶酸缺乏性巨幼细胞贫血

叶酸在叶酸还原酶的还原作用和维生素B12的催化作用下变成四氢叶酸，四氢叶酸是DNA合成过程必需的辅酶。

非维生素B12缺乏性巨幼红细胞性贫血

除抗代谢药物诱发的巨幼红细胞贫血和红白血病等外，尚有遗传性乳清酸尿症。

小儿巨幼细胞性贫血主要是由维生素B12和(或)叶酸的缺乏导致，饮食中缺乏这两种物质导致的小儿巨幼细胞性贫血是最主要的原因，也有先天性的因素及继发肝病、白血病造成的巨幼细胞性贫血，但较少见。

维生素B12缺乏

摄入量不足

幼儿和儿童时期由于生长发育较快，血容量扩充较大，故易因摄入不足而发病，如长期营养不良或长期素食；母亲缺乏维生素B12导致母乳中维生素B12含量极低，使婴儿摄入不足。

吸收不良

内因子分泌障碍多发生在成年人，30岁以下很少发生；小肠吸收障碍，如回肠切除、局限性回肠炎、回肠远端结核；肠内细菌或寄生虫竞争维生素B12是由于小肠憩室肠瘘，导致细菌过度繁殖，或由于肠道内阔节裂头绦虫的寄生。

运转障碍

如先天性运钴胺障碍。

维生素B12代谢障碍

发生在肝脏病患者和长期服用某些药物，如PSA、新霉素等。

叶酸缺乏

摄入不足

羊乳含叶酸含量很低，单纯以羊奶喂养者可导致叶酸缺乏。

吸收不良

慢性腹泻、小肠切除、局限性肠炎影响叶酸吸收。

药物影响

白血病患儿应用甲氨蝶呤等抗叶酸药物作用于二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸，造成巨幼细胞性贫血；抗癫痫药物，如苯妥英钠在肠道可能减少叶酸的吸收。

需要量增加

严重感染者或甲状腺功能亢进可增加叶酸在体内的消耗，需要量相应增加。

排泄增加

肝病、心脏疾病、慢性透析可增加叶酸的排泄。

先天性叶酸吸收障碍

是一种较少见的常染色体隐形遗传，患儿生后2~3个月即可出现严重的巨幼红细胞贫血。

遗传因素

为常染色体隐性遗传，其主要缺陷为乳清酸磷酸核糖苷转移酶和乳清酸核苷-5'-单磷酸脱羧酶缺乏。

• 小儿巨幼细胞性贫血以营养性巨幼细胞贫血为多见，小儿时期，95%以上以维生素B12或叶酸缺乏为主要原因。

• 由于饮食中缺乏维生素B12所致的巨幼细胞性贫血，多在农村婴儿中比较常见，近年来发病数明显下降，其他因素所致的维生素B12缺乏极少见。

• 由于内因子分泌障碍所致维生素B12吸收障碍，多见于欧美白人群体，且此类多发生于成年人，30岁以下很少发生。

营养不良或长期素食者

饮食中维生素B12每日低于0.5μg。

乳母缺乏维生素者

导致婴儿体内维生素B12储存不足，并且母乳中含量低。

未及时添加辅食者

摄入维生素12不足。

长期腹泻者

导致肠道吸收障碍，尤其是小肠吸收障碍影响维生素B12的吸收功能。

肝病或心脏疾病患者

容易发生维生素B12和叶酸代谢障碍。

使用特殊药物者

长期服用某些药物，如PSA、新霉素、甲氨蝶呤、苯妥英钠等。

羊乳或蒸发乳喂养者

食物中缺少叶酸导致摄入不足。

小肠或回肠切除者

导致叶酸或维生素B12吸收不良。

患有遗传代谢病者

如先天性叶酸吸收障碍、先天性转运障碍症。

患儿主要表现为贫血相关症状，如皮肤蜡黄色、疲乏无力等；神经精神症状，如反应迟钝、表情呆滞等；消化系统症状，如厌食、恶心、呕吐等。

一般表现

多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细、稀疏，为黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑。

贫血表现

皮肤常呈蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲处苍白，偶有轻度黄疸、疲乏无力，常伴有肝脾大。

神经精神症状

可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直，对周围事物反应迟钝、嗜睡、不认亲人、少哭不笑，智力、动作发育落后，甚至退步。重症病例可出现不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调等叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。

消化系统症状

常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎。

循环系统症状比较显著，心前区可听到功能性收缩期杂音，出现心脏扩大，易并发心功能不全。

出血

血小板减少及其他凝血因子的缺乏可造成出血。

溶血

部分病人可在发病过程中出现溶血，可能与巨大红细胞变形运动障碍有关，加重贫血。

心力衰竭

严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。

神经精神异常

一般由于维生素B12缺乏所致神经系统症状，叶酸缺乏不发生神经系统症状，但根据大量分析证明叶酸缺乏亦可导致神经精神异常。

心功能不全

心前区听到工能性收缩期杂音达60%~70%左右，可见心脏扩大，发生心功能不全。

智力异常

少数病例在治疗过程中震颤加重，然而终能消失，但治疗晚的可影响小儿智力发育。

脊髓亚急性联合变性

是由于维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，其临床表现以脊髓后索和侧索损害出现深感觉缺失、感觉性共济失调及痉挛性瘫痪为主，常伴周围神经损害而出现的周围性感觉障碍。

小儿巨幼细胞性贫血的治疗原则是补充足够的维生素B12及叶酸，以提供细胞所需，并补足身体的储存量。

当发生以下情况请及时就医：

• 患者出现贫血、疲乏、舌炎、恶心、呕吐、厌食症状，或出现出血等症状时及时就医。

• 出现不明原因抽搐或其它精神、神经系统症状的患者，应立即就医。

若有舌炎、恶心、呕吐、厌食等症状时应去内科就诊，经确诊后转到血液内科进行治疗。

• 孩子是母乳喂养还是替代喂养？

• 孩子是否有添加辅食或者偏食的现象？

• 是否存在口腔溃疡，舌炎表现？

• 孩子是否有对周围事物反应迟钝的表现？

• 是否有疲乏无力或烦躁不安的表现？

• 平时是否有偏食？是否不吃肉类？哺乳期的母亲是否有偏食情况？

• 是否有特殊疾病及用史？

查体

视诊患儿是否有贫血貌以及舌炎、毛发、皮肤、巩膜黄染等。

实验室检查

血常规

呈大细胞性贫血，平均红细胞体积MCV＞94fl，平均红细胞血红蛋白含量MCH＞32pg。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。

骨髓穿刺涂片

细胞增生明显活跃，以红系增生为主，粒系、红系均出现巨幼变。中性粒细胞的胞质空泡形成，核分叶过多，巨核细胞的细胞核有过度分叶现象。

血涂片

红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细呈分叶过多现象。

血清维生素B12和叶酸测定

血清维生素B12和叶酸多低于正常水平，血清维生素B12正常值为200~800ng/L，小于100ng/L为缺乏。血清叶酸水平正常值为5~6ng/L，小于3ng/L为缺乏。

维生素B12吸收实验

即Schilling实验，可区别是营养性还是内因子缺乏或吸收障碍所致的小儿巨幼细胞性贫血。

血生化

主要包括肝功能、肾功能、电解质、心肌酶检查等，可以发现巨幼细胞性贫血是否发生溶血的情况，可以间接增加诊断明确性。

同型半胱氨酸

如缺乏叶酸，此项作为生物化学反应的结果，高半胱氨酸水平会上升。

铁染色和血清铁检查

目的是用于和其他原因导致的贫血鉴别，缺铁性贫血。

脑电图

癫痫在发作时脑电图可以准确地记录，此项可以鉴别患儿肢体抖动是否为癫痫发作。

腹部B超

了解是否有肝脾肿大存在。

• 根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为小儿巨幼细胞性贫血。

• 血清维生素B12和叶酸测定可进一步协助确诊。

恶性贫血

由于内因子缺乏所致维生素B12吸收障碍，可分为先天性恶性贫血，少年型恶性贫血和少年型恶性贫血合并内分泌疾病三种类型，在我国皆少见。

运钴胺素Ⅱ缺乏症

是常染色体隐性遗传病，生后3~5周即出现呕吐、腹泻，全部血液成分减低，骨髓显示典型的巨幼变。

维生素B12选择性吸收障碍性贫血

为常染色体隐性遗传病，多在婴儿期发病。回肠黏膜电镜活检正常，但在回肠不能吸附维生素B12-内因子复合体，对其他物质吸收正常。

再生障碍性贫血

表现为全血细胞减少，常有贫血、感染、出血等症状，血常规显示正细胞正色素贫血，各系细胞减少，但形态大致正常。

小儿巨幼细胞性贫血治疗以去除病因，补充叶酸和维生素B12为主。应注意治疗初期，由于大量新生红细胞，使细胞外钾转移至细胞内，可引起低血钾，应预防性补钾。

• 注意营养，及时添加辅食，加强护理，防止感染。

• 对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予以去除。

补充维生素B12

可口服或肌注维生素B12，有神经精神症状者，应以维生素B12治疗为主，单用叶酸反而有加重症状的可能。治疗至红细胞和血红蛋白恢复至正常水平，神经精神症状恢复较慢。

补充叶酸

一般为口服，连续数周至临床症状好转，血象恢复正常为止，同时口服维生素C有助于叶酸的吸收。因使用抗叶酸代谢药物而致病者，可用亚叶酸钙治疗，先天性叶酸吸收障碍者口服叶酸剂量应增加才有效。

维生素B6

为改善神经系统症状，可适当加用维生素B6。

铁剂

治疗期间要适当加服铁剂以供造血细胞所需。

补钾

严重巨幼红细胞贫血患儿在治疗开始48小时后，血钾可突然下降，加之心肌因慢性缺氧，可发生突然死亡，严重巨幼红细胞性贫血患儿，治疗时应同时补充钾盐。

本病目前无手术治疗。

对症处理

发生震颤者应给予少量镇静剂，如因震颤影响呼吸者应给予氧气吸入，婴儿患者极易并发呼吸道感染，从而使病情加重，故应尽量预防和积极治疗继发感染。

输血

除极重的病例外，不需要输血。

小儿巨幼细胞性贫血经临床治疗后能治愈，部分患者若不注意改善饮食，治疗后仍可复发。

患者积极配合医生治疗后一般不会影响自然寿命。

治疗后应定期复查血常规及其他检查，至血象恢复正常。

起于营养缺乏者，轻症单凭改善饮食即可好转。一般患儿在药物治疗同时，即可增加辅食，有偏食习惯者应给予纠正。添加辅食顺利的可以缩短药物治疗时间，若不注意改善饮食，治疗后仍可复发。

• 注意营养均衡，荤素搭配，防治叶酸或维生素B12的缺乏。

• 宜进食含叶酸丰富的食物，如西红柿、草莓、杨梅、牛肉、动物肝脏、坚果类。

• 宜进食富含维生素B12的食物，植物中基本不含维生素B12，主要以动物食品为主，如鱼类、蛋类、牛奶等。

小儿巨幼细胞性贫血的护理重在饮食均衡，改善膳食结构，纠正患儿偏食习惯，婴儿应添加辅食，以防止维生素B12和叶酸缺乏。

情绪管理

家长应注意培养患儿良好的情绪，保持轻松愉悦的心情。

生活管理

应规律作息，进行适当活动，增强抵抗力，预防感染。

患儿如因其他疾病需要使用药物，应向医生咨询，尤其是会影响叶酸及维生素B12吸收及利用的药物，如抗癫痫药物苯妥英钠、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、秋水仙碱等。

哺乳期母亲注意自身营养，婴儿时期及时添加辅食，儿童时期不偏食，营养均衡，即可预防营养性小儿巨幼细胞性贫血。

有家族史及时就诊，可进行血常规检查早期发现。尽早进行血尿代谢筛查(干滤纸收集三滴血及三个尿片，进行代谢疾病检查)，如有遗传代谢障碍，尽早就医。

• 加强营养知识的宣传教育与学习，纠正患儿偏食及及时添加辅食。

• 婴幼儿、少年儿童及孕妇等好发人群应尤其注意合理饮食。

• 注意孕期母亲营养均衡及叶酸的补充，多食用新鲜蔬菜和蛋白质，孕后期应补充及时叶酸。

• 羊乳或蒸发乳喂养者要注意补充叶酸。

• 根据情况停用或换用PSA、新霉素、甲氨蝶呤、苯妥英钠等影响叶酸或维生素B12代谢的药物。

• 针对原发病及时治疗。