舒张性心力衰竭又称射血分数保留性心力衰竭，是心脏射血分数正常或接近正常，伴典型心力衰竭症状和(或)体征，并存在心脏结构和(或)功能改变的一种临床综合征。舒张性心力衰竭发病率约占心力衰竭患者的50%，且随年龄增长不断增加，其预后与射血分数降低性心力衰竭无明显差异。

舒张性心力衰竭目前病因还不是十分明确，目前多数认为心肌损害、心脏负荷过重、心室前负荷不足为主要病因，另外药物或重金属中毒性心肌病也可导致舒张性心力衰竭。本病好发于≥65岁的老年人、绝经后女性，还可能因感染、心律失常等诱发因素诱发。

心肌损害

冠状动脉疾病导致缺血性心肌损害如心肌梗塞、慢性心肌缺血；炎症或免疫性心肌损害如心肌炎；遗传性心肌病如肥厚型心肌病、右室心肌病、心肌致密化不全、线粒体肌病等；内分泌代谢性疾病如糖尿病、甲状腺疾病；系统性浸润性疾病如心肌淀粉样变性、结缔组织病。

心脏负荷过重

压力负荷过重如高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压等；容量负荷过重如心脏瓣膜关闭不全及左右心或动静脉分流性先天性心血管病。

心室前负荷不足

二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等，引起心室充盈受限，体、肺循环淤血。

罕见病因

包括药物或重金属中毒性心肌病、放射性心肌损害、代谢性疾病。

• 感染，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

• 心律失常，心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要因素。

• 血容量增加，如钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快等。

• 过度体力消耗或情绪激动，如妊娠后期即分娩过程、暴怒等。

• 治疗不当，如不恰当地停用利尿药物或降血压药等。

• 原有心脏病病变加重或并发其他疾病，如冠心病发生心肌梗塞，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

舒张性心衰为老年人常见疾病的一种，其对老年心血管病患者健康及安全的威胁极大。随着年龄的增长，患者还可见心脏舒张功能生理性减退现象，尤其是年龄大于60岁的老年人群，其发生舒张功能轻度不全的几率更高。该疾病占心力衰竭患者的一半，其患者的群体主要是中老年人，女性患者多于男性患者，大部分患者合并有高血压、心肌梗塞以及风湿性心脏病等。随着时间的推移，患者在舒张性心衰的基础上发生心律失常的比例也会随之增加。

• 常见于老年人(≥65岁)，老年人易出现动脉硬化，导致冠心病的发生，进而出现舒张性心力衰竭。

• 绝经后女性，雌激素水平下降，可导致代谢紊乱，易出现高代谢状态，导致高血压、糖尿病等。

• 肥胖者(身体质量指数>30kg/m^2)易出现高脂血症，导致心血管疾病，进而出现舒张性心力衰竭。

• 有高血压、心房颤动、糖尿病、微血管性心肌缺血等危险因素。

舒张性心力衰竭的典型症状常常表现为以肺循环淤血为主的左心衰表现，如不同程度的呼吸困难、咳嗽、咯血、乏力、少尿及肾功能损害；以及以体循环淤血为主的右心衰表现如胃肠道及肝淤血导致的腹胀、食欲缺乏、低垂部位凹陷性水肿等，有时会并发肺部感染、心律失常等并发症。

左心衰竭

• 不同程度的呼吸困难，劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状。端坐呼吸，肺淤血达到一定程度时患者不能平卧。夜间阵发性呼吸困难，患者入睡后突然因憋气而惊醒。急性肺水肿，是左心衰呼吸困难最严重的形式。

• 咳嗽、咳痰、咯血，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻。

• 乏力、疲倦、运动耐量减低，组织灌注不足及代偿性心率加快。

• 少尿及肾功能损害，少尿、长期肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高等。

右心衰竭

• 消化道症状，如胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等。

• 低垂部位对称性凹陷性水肿，颈静脉怒张、肝大等。

• 继发于左心衰的右心衰呼吸困难也存在劳力性呼吸困难。

肺部感染

是舒张性心力衰竭最常见的诱发因素，也是最常见的并发症。

心律失常

舒张性心力衰竭使用利尿剂治疗时可出现电解质紊乱，进而诱发心律失常。

心源性休克

舒张性心力衰竭后期心脏功能极度减退，导致心排出量显著减少诱发心源性休克。

肝肾功能不全

舒张性心力衰竭可出现肝淤血，肾脏循环血量减少，可导致肝肾功不全。

水电解质平衡紊乱

大量服用利尿剂后可出现电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症。

对于有疑似舒张性心力衰竭临床表现的患者应该及时就诊于心内科，检查相关的实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功、利钠肽，还有心电图、超声心动图等检查确诊。本病还需要与支气管哮喘、心包积液等疾病相鉴别。

有基础疾病的患者，如冠心病、高血压、糖尿病等人群，若出现下列症状应及时就诊。

• 乏力、气喘、下肢浮肿、劳力性呼吸困难。

• 常于夜间咳嗽加重，咳痰、咯血。
  

• 食欲减退、恶心、呕吐。

若出现下列症状，应立即就诊或拨打120急救电话。

• 极度呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，甚至意识模糊。

• 大多患者优先考虑去心内科就诊。

• 若患者出现其他严重心衰症状，需要进行心脏移植，则应就诊心脏外科。

• 因为什么来就诊的？

• 血糖、血脂、血压高吗？

• 目前都有什么症状？(如呼吸困难、腿肿、腹胀等)

• 既往有无其他的病史？(如高血压、糖尿病)

• 是否吸烟、饮酒？

实验室检查

常规检查

包括血、尿常规、肝肾功、血糖、血脂、电解质等。

利钠肽

是舒张性心衰诊断、病人管理、临床事件风险评估中的重要指标。

肌钙蛋白

严重舒张性心衰或失代偿期可有轻度升高。

心电图

舒张性心衰并无特异性心电图表现，但能帮助判断心肌缺血、既往心肌梗塞、传导阻滞及心律失常等。

影像学检查

超声心动图

可揭示左心室舒张功能异常及进展过程。更准确地评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，方便快捷评估心功能和判断原因，是诊断舒张性心力衰竭最主要的仪器检查。

X线检查

可发现肺淤血或肺水肿的表现，有助于舒张性心衰与肺部疾病的鉴别

冠脉造影

对于有心肌缺血症状、心电图有心肌缺血表现者，可行冠状动脉造影明确病因诊断。

本病诊断的依据是典型的临床表现和相应的检查可以确诊。

• 典型症状，心衰的症状和(或)体征如呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)。

• 心电图异常，左心室肥厚、左心房扩大、心房颤动。

• 超声心动图诊断心脏舒张功能异常。

• 利钠肽升高的评价标准，B型利钠肽＞35ng/L(和/或)N末端B型利钠肽原＞125ng/L。

支气管哮喘

严重心衰患者常出现心源性哮喘，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于器质性心脏病病人，发作时端坐位，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音。

心包积液、缩窄性心包炎

腔静脉回流受阻同样可引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，但可根据既往病史、心脏及周围血管体征，以及心电图、心脏B超等进行鉴别。

肝硬化腹腔积液伴下肢水肿

与舒张性心衰引起的的右心衰鉴别，肝硬化腹腔积液一般都有肝炎病史，血常规提示三系细胞减少，一般不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。而舒张性心力衰竭则有颈静脉怒张表现，且无肝炎病史，血常规也无三系细胞减少现象。

急性舒张性心力衰竭治疗周期一般一周左右即可痊愈，但大部分为慢性，需持续性用药。治疗原则采取综合治疗措施，以药物治疗为主，主要应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂等，也可采用手术治疗。

利尿剂

是舒张性心力衰竭治疗中改善症状的基石，可缓解肺淤血和外周水肿症状，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压。如保钾利尿剂，如螺内酯，及袢利尿剂，如速尿，当出现低钾血症时则袢利尿剂不能使用。

血管紧张素转换酶抑制剂

通过降低心衰患者神经-体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑。早期足量应用可缓解症状，还能延缓心衰进展，降低不同病因、不同程度心衰患者及伴或不伴冠心病患者的死亡率。如依那普利、卡托普利，但有可能引起干咳，如患者本身有呼吸道症状，则尽量避免使用。

β-受体阻滞剂

可抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。最常用药物为倍他乐克，但如患者有严重心律失常，心动过缓则不能使用。

钙拮抗剂

除硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓外，用于临床的还有尼群地平及非洛地平等。

• 心脏再同步化治疗，舒张性心衰患者如存在房室、室间或室内收缩不同步时，进一步导致心肌收缩力降低，则需要进行心脏再同步化治疗，此方法通过改善房室、室间或室内收缩同步性增加心排量，可改善心衰症状、运动耐量，提高生活治疗，减少住院率并明显降低死亡率。

• 心脏移植，是治疗顽固性舒张性心力衰竭的最终治疗方法。但因其供体来源及排斥反应而难以广泛开展。

• 瓣膜病、心包炎、肥厚性梗阻型心肌病所致舒张功能不全需介入或外科手术治疗。

舒张性心力衰竭患者如合并如有高血压则需要进行降压治疗，常用药物为利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂。如合并有糖尿病，则需要控制血糖，可口服降糖药物如拜糖平、二甲双胍或胰岛素注射治疗。

舒张性心力衰竭是一种进展性疾病，急性期经治疗可痊愈，但大部分为慢性目前尚不能治愈。

舒张性心力衰竭患者如果护理得当，治疗及时，心衰症状控制良好，慢性舒张性心力衰竭一般不会影响自然寿命，但急性舒张性心力衰竭病情危重，如不及时救治，死亡率较高。

舒张性心力衰竭患者治疗刚开始，至少每周复查一次电解质；达到治疗目标，心衰症状控制稳定后可每年复查一次心电图、心脏B超。

舒张性心力衰竭患者饮食应选择一些热量低、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，需要戒烟、酒，严格限制甜食的摄入以及控制每日食盐量，避免大量饮水。

• 肥胖者，忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏等含胆固醇高的食物。

• 戒烟、戒酒。

• 严格限制各种甜食，避免诱发糖尿病，增加舒张性心力衰竭的高危因素。

• 日常每天食盐<6g，如已出现舒张性心力衰竭则根据病情限制钠盐摄入。

• 避免摄入刺激性食物，避免大量饮水。

舒张性心力衰竭患者的护理以生活方式管理为主，患者应进行体重管理，避免出现过度肥胖，适当增加体育锻炼。在服用利尿剂过程中需定期监测电解质，避免出现低钾低钠血症。

体重管理

日常体重监测能简便直观地反映患者体液潴留情况及利尿剂疗效，帮助指导治疗方案。

运动

应鼓励病情稳定的心衰患者主动运动，根据病情不同，在不诱发症状的前提下从床边开始逐步增加有氧运动。

在服用利尿剂的过程中一定要定期监测电解质，避免出现低钾低钠及酸碱失衡等，诱发恶性心律失常的出现。如果出现低钾低钠血症，应积极给予补充。

• 服用利尿剂同时，如出现全身乏力、心慌等不适，应立即就诊，排除低钾低钠血症。

• 使用β-受体阻滞剂时，应学会监测心率变化，如心率小于50次/分，或出现头晕、黑蒙等症状时，应立即就诊，调整用药剂量或停药。

由于舒张性心力衰竭目前发病机制尚不清楚，目前还没有特异而有效的预防方法。故对于40岁以后的成年人或肥胖患者，应每年定期体检，监测血压、血糖及血脂等。同时应注意合理膳食，加强运动，避免肥胖，定期监测血压、血糖、血脂等。

对于40岁以后的成年人或肥胖患者，应每年定期体检，监测血压、血糖及血脂等进行早期筛查。

• 合理膳食，控制总热量及食盐的摄入，可少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟、酒。

• 经常运动，防止肥胖，避免舒张性心力衰竭的高危因素出现。

• 注意避免受凉，做好口腔卫生，预防感染的出现，诱发舒张性心力衰竭。

• 定期监测血压、血糖、血脂等。