高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重的高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显的酮症。病人有不同程度的意识障碍或者昏迷，部分病人可伴有酮症。诱因为引起血糖增高和脱水的因素，急性感染、外伤、手术等应激状态都可以诱发此病。本病病情危重，并发症多，死亡率高于糖尿病酮症酸中毒，强调早期诊断和治疗。积极补液是治疗的关键环节，采用胰岛素治疗降低血糖，在治疗的同时处理诱发病和防治并发症。

引起高渗性非酮症糖尿病昏迷的病因有很多，其主要病因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉高营养、不合理限制水分。以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂等。

应激和感染

如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染，泌尿系感染等最常诱发。

脱水

机体在短时间内丧失大量的水分，造成血液浓缩，血糖升高。比如严重腹泻、严重呕吐以及大面积烧伤以及透析治疗等。

摄糖量过多

患者在短时间内摄入大量的糖分，如夏天吃西瓜、喝葡萄糖水、静脉注射大量葡萄糖液等，使血糖在短时间内骤然上升。

饮水量不足

当病人处于昏迷状态、精神失常或者有吞咽困难以及消化道疾病时，会引起摄水量不足，造成机体血糖升高，最终引发高渗状态。

药物

许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米(速尿)等利尿药。普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高，脱水加重。有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用，从而可诱发糖尿病高渗性昏迷。

精神神经系统障碍

嗜睡、幻觉、抽搐、癫痫样大发作、扑翼样震颤、偏盲、偏瘫、失语、视觉障碍、中枢性发热、昏迷等，可有阳性病理征。意识障碍与否，主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度，与血糖的高低也有一定的关系，而与酸中毒的程度关系不大。提示亦可能因脱水、血液浓缩和血管栓塞而引起的大脑皮层或皮下的损害。

应激

如感染(尤其是呼吸道与泌尿道感染)、外伤、手术、急性脑卒中、急性心肌梗死、急性胰腺炎、胃肠道出血、中暑或低温等。

药物

如各种糖皮质激素、利尿剂(特别是噻嗪类和呋塞米)、苯妥英钠、氯丙嗪、普蔡洛尔、西咪替丁、免疫抑制剂等，会使机体产生胰岛素抵抗或者是胰岛素敏感性降低。上述诸因素均可使机体对胰岛素产生抵抗、升高血糖、加重脱水，最终诱发或加重高渗性非酮症糖尿病昏迷的发生与发展。

高渗性非酮症糖尿病昏迷主要见于老年2型糖尿病，有超过2/3的病人原来无糖尿病病史。本变病情比较危重，发病后不及时治疗，死亡率高达40%~70%，好发于50~70岁老年人，此病发病无性别差异。

长期服用利尿剂或者糖皮质激素的人

如利尿剂特别是氢氯塞嗪和呋塞米、各种糖皮质激素、苯妥英钠、氯丙嗪、普萘洛尔、西咪替丁、免疫抑制剂等都会使机体产生胰岛素抵抗，或者降低胰岛素的敏感性，导致血糖升高，最终引发高渗状态。

严重腹泻、呕吐或者大面积烧伤的患者

这类型的患者机体在短时间内丧失大量的水分，造成血液浓缩，机体严重脱水，血糖升高，最终引发高渗状态。

老年人群

老年人群胃肠道功能下降或者渴觉中枢敏感性下降，容易饮水不足。老年病人记忆力差，常常忘记服用降糖药物，造成血糖升高，最终引发高渗状态。

高渗性非酮症糖尿病昏迷典型的临床症状为头痛、反应迟钝、精神障碍、休克昏迷、脱水等。部分患者还可有定向力障碍、幻觉、上肢拍击样震颤、锥体束阳性等表现。常见的并发症有肺炎、泌尿系统感染、胰腺炎、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等。

前驱期

在出现神经系统症状和进人昏迷前的一段过程，即为前驱期。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病情加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力，头晕、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝、表情淡漠，引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。

典型期

如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，患者主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。

脱水严重伴循环衰竭

体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。

神志及局灶中枢神经功能障碍

患者常有不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识障碍，约1/3处于昏迷状态。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征，从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神经受抑制而神志淡漠，迟钝甚至木僵外，运动神经较多受累。常见的有脑卒中、不同程度的偏瘫、全身性和局灶性运动神经发作性表现(包括失语，偏瘫、眼球震颤和斜视)以及局灶性或全身性癫摘发作。

反射亢进或消失，前庭功能障碍

有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时体温可上升达到40℃以上，可能为中枢性高热。亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，粘稠度增高，易并发动-静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率。

部分患者可表现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样震颤、癫痫样抽搐、肢体瘫痪、锥体束阳性征等表现。

严重感染例如肺炎、泌尿系统感染

血液糖分增多是细菌良好的培养基，微细菌生存繁殖提供了足够的营养物质，机体抵抗能力也会下降，增加机体感染的机率如肺炎、泌尿系统感染。病人表现为咳嗽、发热、咳痰、尿频、尿急、尿痛等表现。

胰腺炎

严重的高渗性非酮症糖尿病昏迷会引起胰腺炎，病人表现为上腹部持续疼痛不缓解、恶心呕吐等症状。

肾衰竭

是本病主要的死亡原因之一，与原来有无肾病、失水、休克程度以及持续时间、有无延误治疗等密切相关。强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。

心力衰竭

年老的患者以及合并冠心病的患者补液过多过快可能导致心力衰竭和肺水肿，病人表现为心律失常、呼吸困难、活动耐力下降等。

脑水肿

脑水肿常常与脑缺氧或者补液不得当、血糖下降过快有关，病人表现为血糖有所下降，但是昏迷反而加重，或者虽然一度清醒又再次昏迷，或者出现烦躁不安、心率减慢，血压偏高、肌张力增高等症状。

普通人群或者患有糖尿病的人群出现严重的脱水症状、精神障碍、糖尿病病情加重，需要立即就医。如果出现休克昏迷、意识障碍应该立即拨打120进行就诊。患者优先考虑内分泌科就诊，需要在专业医生的指导下，做血常规或者电解质的检查，以明确病因，来进行下一步治疗，此疾病需要与糖尿病酮症酸中毒进行鉴别诊断。

• 当普通人群或者糖尿病患者出现皮肤黏膜干燥、弹性减退、眼球凹陷、唇舌干裂，需要及时就诊。
  

• 当普通人群或者糖尿病患者出现反应迟钝、表情淡漠、精神恍惚，需要立即就诊。
  

• 当糖尿病人出现口渴、多饮、多尿、乏力症状加重，同时伴有恶心、呕吐、食欲减退等症状时，需要立即就医。
  

• 病人出现休克、昏迷、皮肤极度干燥、面色苍白，需要立即拨打120就诊。
  

• 大多数患者优先考虑内分泌科就诊。
  

• 若患者出现休克昏迷，考虑急诊科就诊。

• 就诊前是否服用大量含糖食物？
  

• 今年多大了？
  

• 目前都有什么症状？(如皮肤粘膜干燥、恶心呕吐、精神恍惚、头痛等)
  

• 是否有糖尿病？
  

• 目前正在服用什么药物？

• 检查病人的皮肤弹性度、眼球是否凹陷、血压、心率、脉搏、呼吸、精神状况、意识情况，判断病人是否有缺水，以及缺水的严重程度。

• 通过向患者或者亲属询问病史，了解患者有无基础疾病如糖尿病、肾脏疾病，了解病人目前饮食状况以及最近是否摄入了大量的糖分，了解病人服用药物情况如是否复用泼尼松、氯丙嗪、降糖药等药物。
  

• 血常规由于脱水血液浓缩，血红蛋白增高，白细胞计数多>10x10%/L。
  

• 尿检查尿糖多强阳性，患者可因脱水及肾功能损害而致尿糖不太高，但尿糖阴性者罕见，尿酮体多阴性或弱阳性。
  

• 血糖常≥33.3mmol/L，一般为33.3~66.6mmol/L(600~1200mg/dl)，有高达138.8mmol/L(2500mg/d)或更高者，血酮体多正常。另外，因血糖每升高5.6mmol/L，血钠下降1.6mmol/L左右，有高渗高血糖综合征时可存在严重高血糖，可造成血钠水平假性降低。
  

• 血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)常显著升高，反映严重脱水和肾功能不全。血尿素氮可达21~36mmol/L(60~100mg/dI)，肌酐可达124~663μmol/L(1.4~7.5mg/dl)，BUN/Cr比值(按mg/dl计算)可达30：1(正常人多在10~20：1)。有效治疗后尿素氮及肌酐多显著下降，尿素氮与肌酐进行性升高的患者预后不佳。
  

• 血浆渗透压显著升高多超过350mOsm/L，有效血浆渗透压=2(Na+K)+血糖(mmol/L)，有效渗透压超过320mOsm/L。
  

• 血钠可升高可达155mmol/L，血钾正常或降低，有时也可升高，血氯情况多与血钠一致。
  

• 临床表现起病较慢，症状逐渐加重，明显多尿、极度口渴，出现严重脱水征候群和神经精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、拍击样震颤、癫痫样抽搐、昏迷。

• 辅助诊断血糖多在33.3~66.6mmol/L(600~1200mg/dl)，血钠>155mmol/L，血氯、钾、尿素氮、肌酐增高，血浆渗透压高达330~460mmol/L，常>350mmol/L。尿糖强阳性，无酮症或较轻。

糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，升糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水.电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，可根据血糖值和患者是否存在昏迷症状来判断和鉴别两种疾病。

低血糖昏迷

是由于血糖下降刺激肾上腺激素大量释放造成的。多汗、焦虑、乏力、心动过速，心悸、震颤，神经质，激动、口周及手指麻刺感、饥饿感等。但此类症状并不特异，许多生理和病理因素也可引起，但在低血糖发作者，进食或补充葡萄糖后上述体征可迅速缓解，以资鉴别。

高渗性非酮症糖尿病昏迷的基本病理生理改变是高血糖、高渗透压引起脱水、电解质丢失和血容量不足，以致患者休克和肾、脑组织脱水与功能损害，而危及患者的生命。因此，其治疗原则是立即补液，使用胰岛素、纠正电解质紊乱和防治并发症。一般通过短期治疗，即可以缓解临床症状。

• 积极补液，补充体内丢失的水分，原则为“先快后慢，先盐后糖”。通常首先选用生理盐水补液，因为大量输入等渗液体不会引起溶血，24小时补液量可达6000~1000ml。
  

• 休克病人可以输血浆或者全血。

胰岛素

当病人血糖下降至16.7mmol/L时，应该输入5％的葡萄糖液并且加入普通胰岛素(按照每3~4g葡萄糖加1U胰岛素)。

碳酸氢钠

部分患者同时存在酸中毒，可能与酮酸或乳酸水平升高有关。如酸中毒不重，一般经足量补液及胰岛素治疗后，随着组织缺氧及肾功能不全的纠正，不需用碱性物酸中毒即可纠正。对于合并严重酸中毒者，可给予5%碳酸氢钠。

氯化钾

电解质紊乱以钠和钾的丢失为主，而钠的丢失可通过补充含NaCl的液体而得到纠正，故纠正电解质紊乱的关键是补钾参考每小时尿量补充钾盐。

高渗高血糖综合征一般不需要通过手术治疗。

高渗高血糖综合征如果及早接受正规治疗，患者在短时间内脱水症状、高血浆渗透压、神经精神系统症状即可缓解，能够完全治愈。

高渗高血糖综合征如果及时进行正规治疗一般不影响自然寿命，如果出现严重的心肾功能衰竭，会导致死亡，影响自然寿命。

高渗性非酮症糖尿病昏迷的患者应该谨遵医嘱，最好每周监测全天多点血糖，每半年到医院复查血糖、血浆渗透压、电解质等检查，了解疾病的进展情况，方便调整药物用量。

高渗性非酮症糖尿病昏迷的患者应该合理控制总热量摄入，保证碳水化合物的摄入。限制单糖、双糖的摄入，蛋白质至少有1/2来自动物蛋白，每日摄入的脂肪量占总热量的25%～30%，多吃富含膳食纤维的食物。

• 合理控制总热量，肥胖患者应该限制总热量的摄入，每天保证碳水化合物如米饭、馒头等(避免进食粥及面条等稀软食物)的摄入量，膳食中的碳水化合物供给能量占总热量的50%～60%。
  

• 限制单糖、双糖的摄入，如少吃西瓜、葡萄、糖果、饮料、糕点等。可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂，如可以适当吃些红薯、南瓜等。
  

• 保证每天有1/2的蛋白质来自于动物蛋白，以保证氨基酸的供给。
  

• 多吃富含膳食纤维的食物，可以延缓食物的吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖血脂的代谢，常见的食物有谷薯类。
  

高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该按时清理口腔、皮肤，预防压疮和继发性感染。细致观察病情变化，准确记录神志状态，瞳孔大小和反应、生命体征、出入水量等。叮嘱病人按时服药，积极观察自己的病情变化。

• 患者应该注意清洁自己的口腔、皮肤，避免病原微生物的滋生和繁衍，防止压疮和继发感染。
  

• 细致观察病人的病情变化，精神状态是否好转、意识是否恢复、瞳孔大小、瞳孔对光反射、以及生命体征，综合评估患者的病情。
  

• 记录患者的入水量和24小时尿量，适当增减补液量。

患者应该密切观察自己的血糖，学会使用血糖仪监测自己的血糖，一般要测量三餐前血糖、餐后两小时血糖、睡前血糖，关注血糖的变化情况。患者家属应该关注患者神志状况、精神状态，若发现病情加重，应该立即入院治疗。

老年患者常常有于渴觉中枢不敏感，忘记喝水，导致机体处于缺水状态，血液浓缩、血糖增高，引发高渗性非酮症糖尿病昏迷。因此家属要提醒患者喝水，每天按时喝水，比如说早上起床后饮一大杯水，无论是否口渴，每隔两小时喝一杯水，一般确保每天喝6~8杯水。

高渗性非酮症糖尿病昏迷的预防重点在于积极预防能够诱发此病的因素，谨遵医嘱，按时服药，养成良好的生活习惯，健康饮食。糖尿病病人应该定期到医院进行筛查血糖、血电解质等项目。

对于糖尿病人出现反应能力下降、反应迟钝、神志淡漠、精神恍惚、糖尿病“三多一少”的症状加重，应该立即到医院进行筛查。筛查的主要项目有血糖、血浆渗透压、血电解质等。

• 注意个人卫生，避免感染。抵抗能力差的病人，可以预防性的注射流感疫苗或者肺炎球菌疫苗，减少感染的机会。
  

• 对于能够诱发高渗性昏迷的药物如糖皮质激素、氢氯塞嗪、氯丙嗪等，应该谨遵医嘱，按时服药，按量服药，不要自行增减药物或者停用药物。
  

• 对于出现严重腹泻或者呕吐或者大面积烧伤的病人，应该积极补液，时刻监测血糖以及血浆渗透压。
  

• 养成良好的生活习惯，饮食习惯。补充足够的水分，按时间喝水，多吃富含膳食纤维的食物，少吃含糖量高的食物，或者油炸食物。
  

• 糖尿病病人应该定期到医院进行体检，关注自己的病情变化，以方便增减降糖药物的用量。
  

• 注射胰岛素的患者，应该谨遵医嘱，按时间用药，按量用药，不要自行停药、更换胰岛素注射剂型或者自行增减药物用量。