牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓炎、牙髓坏死和牙髓变性，其中牙髓炎是最为常见的。由于牙髓组织处于牙体硬组织包绕之中，只通过根尖孔、侧支根管和副根管与外界联系，牙髓急性炎症时，血管充血、渗出物积聚，导致髓腔内压力增高，使神经受压，加以炎性渗出物的刺激而使疼痛极为剧烈。

牙髓炎

可复性牙髓炎

可复性牙髓炎是牙髓炎最早期的表现，其组织病理学分类中的牙髓充血。此类型牙髓炎没有自发痛和夜间痛，在受到外界冷热酸甜刺激时会有尖锐但短暂的疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。深龋、牙周刮治、未垫底的窝洞修复、外界的压力变化都可以刺激牙髓充血，产生可复性牙髓炎。

不可复性牙髓炎

• 急性牙髓炎，临床上的急性牙髓炎多是由于外界刺激加重或机体抵抗力降低时，慢性牙髓炎急性发作而来，急性牙髓炎发病急，疼痛剧烈难以忍受。常出现夜间痛、自发性阵痛，受冷热刺激加重，而患者常无法明确定位。

• 慢性牙髓炎，侵入牙髓的细菌毒力较低，机体的抵抗能力较强时，牙髓组织的炎症常是慢性过程。患者有长期冷热刺激痛，常伴有咬合不适或轻叩痛。

• 逆行性牙髓炎，是牙周病患牙的牙周组织破坏后，根尖孔或侧支根尖孔外露，感染由此进入牙髓，引起牙髓炎症。表现为锐痛，近颈部牙面的破坏和根分歧处外露所引起的炎症多为局限性，疼痛不剧烈。

• 残髓炎，是指经过牙髓治疗后，仍有残存的少量根髓，并发生炎症时，如干髓治疗的牙齿经常发生残髓炎。常表现为自发性钝痛，放射到头面部，每日发作1~2次，疼痛持续时间较短，温度刺激痛明显，有咬合不适感或有轻微咬合痛，有牙髓治疗史。

牙髓坏死

一般无自觉症状，患牙牙冠变色，失去光泽。牙冠可存在深龋或其他牙体硬组织疾病，有充填体或牙周袋等，也可以没有。

牙髓钙化

一般没有临床症状，与温度刺激无关。

引起牙髓病的病因很多，包括细菌因素、物理和化学因素、免疫反应等方面，其中最常见的病因是细菌感染。

细菌因素及感染途径

细菌是牙髓病最重要的致病因素，其细菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌等。细菌感染牙髓的途径很多，归纳起来大概有三个方面，具体如下：

• 经牙体的感染，这是最常见的途径。

• 经牙周感染，牙周组织和牙髓组织通过根尖孔、副根管和侧支根管等相联系，同时这也成为细菌及其毒性产物从牙周进入牙髓的通道。牙周途径导致牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。

• 血源感染，这种情况发生率很低，是由于暂时的菌血症，循环于血液中的细菌定植于已有损伤的牙髓组织，引起牙髓炎症。

免疫因素

进入牙髓的抗原物质可诱发机体的特异性免疫反应，导致牙髓损伤。

化学刺激

• 消毒药物刺激。

• 充填材料刺激。

物理刺激

• 温度刺激。

• 电流刺激。

• 气压变化的影响。

• 激光。

酸甜食物刺激

已患有口腔疾病的人群因酸甜食物刺激也可能导致牙髓充血，甚至不可复性牙髓炎。

创伤

交通事故、运动竞技、暴力斗殴、突然咬到硬物或突然受伤应激等，均可导致急性牙外伤。

从我国临床就诊情况来看，牙髓病是一种就诊率较高的口腔疾病。然而一直以来国内缺乏牙髓病的流行病学资料，使医疗决策部门因缺少流行病学数据支持，而难以制定有针对性的牙髓病预防策略。国外牙体疾病防治工作普及广泛，龋病和牙体硬组织疾病等在未发展至牙髓病阶段已获得完善治疗，有关牙髓病患病率的报道亦少见。

不注意口腔卫生且爱吃甜食的人群

此类人群易患龋齿，在龋齿的基础上再感染易引发牙髓病。

已患有其他口腔疾病的人群

此类人群的牙本质易受损，在此基础上感染易引发牙髓病。

急性牙髓炎发病急骤，牙痛剧烈，自发痛、阵发性牙痛且长时间不缓解。此外，冷热刺激均使牙痛加重。慢性牙髓炎则多为隐痛、刺激痛，起病隐匿，牙痛感觉不明显。

可复性牙髓炎

此类型牙髓炎没有自发痛和夜间痛，在受到外界冷热酸甜刺激时会有尖锐但短暂的疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。

急性牙髓炎

主要是发病急、疼痛剧烈，具有以下特点：

• 自发性、阵发性痛，即在不接受任何外界刺激情况下可发生剧烈的疼痛，疼痛呈阵发性发作。在急性牙髓炎早期，疼痛持续时间短而间歇较长。到了晚期，疼痛持续时间长，甚至无间歇期，且疼痛难以忍受。

• 夜间痛，牙髓炎时，疼痛往往在夜间发作或夜间疼痛较白天更剧烈，有时患者夜不能寐或熟睡后痛醒。

• 温度刺激可引起或加重疼痛，急性牙髓炎时，冷热刺激均可激发疼痛或使疼痛加重。部分在化脓期对热刺激极为敏感，轻微热刺激便可引起剧痛，但对冷刺激不敏感甚至会缓解疼痛。

慢性牙髓炎

没有明显的自发痛，一般多在夜间或下午出现自发性锐痛或隐痛钝痛，温度刺激常有持续疼、放射疼。慢性增生性牙髓炎，食物嵌入洞内可引起疼痛。

逆行性牙髓炎

多有自发性、阵发性痛，冷热刺激可引起放射、持续的疼痛，牙周袋可深达根尖区或有根分叉病变。

残髓炎

常有自发性痛等牙髓炎症状，多为钝痛或定时痛，持续时间短，冷热刺激可激发疼痛，常有轻微咬合痛，有牙髓治疗史。

牙髓坏死

一般无自觉症状，也可出现慢性疼痛，疼痛一段时间后缓解。

• 牙龈水肿、充血，牙周袋溢脓。

• 牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾病。

• 可有牙冠变色、失去光泽。

根尖周病

发生在牙根尖周围组织的炎症性疾病，是牙髓炎的继发病，当牙髓有炎症时，炎症物质从根尖孔溢出，引起根尖周围组织炎症。

牙周牙髓联合病变

牙髓炎和牙周破坏同时存在，可相互影响，导致联合病变的发生。

牙髓炎早发现、早诊断、早治疗，对于改善症状、预防并发症极其重要，尤其对于起病隐匿的患者，早期发现症状，早期参与治疗，对于疾病预后有重要意义。建议至医院在医生指导下行体格检查、X线检查等检查，确认牙髓损伤的程度，确定后续治疗方案。

• 进食时食物刺激引起牙痛应及时就医。

• 喝冷饮或热饮刺激牙痛应及时就医。

• 自发性牙痛加剧且持续时间变长者应立即就医。

一般情况下建议口腔科或牙体牙髓科就诊。

• 为什么来诊？

• 症状是什么？持续多久了？(如牙痛等)

• 有无上呼吸道感染表现？(如寒战、发热、咽痛等)

• 既往有无口腔疾病和治疗史？

• 有无家族史？

• 有无食物药物过敏史？

体格检查

视诊

观察患者面部有无肿胀，皮肤有无窦道及色泽改变，张口型、张口度的情况等。检查可疑区域的牙齿色泽，龋洞的位置、大小、深浅、颜色等情况，有无畸形中央尖折断，畸形舌侧窝或牙外伤等。检查牙周软组织，牙龈有无红肿、有无窦道形成等。

触诊

又称扪诊，用来检查根尖部的病变。根据有无波动感来判断有无脓肿形成，触及乒乓球感表明有囊肿形成，在咬合时触诊牙齿颈部可以判断有无咬合创伤。

探诊

探诊龋损或牙体缺损的范围和深度，有无探痛、穿髓及底穿。

叩诊

用口镜柄或镊子垂直或水平叩击需检查的牙齿，一般先从邻牙或对颌的牙开始，再叩击可疑患牙。根尖周组织炎症时垂直叩诊能诱发疼痛，牙周组织炎症时，水平叩诊能诱发疼痛。

松动度检查

用镊子检查牙齿唇(颊)舌(腭)向、近远中向松动的程度。

牙髓温度测试

牙髓对外来刺激的基本反应为痛觉反应，温度测试就是通过观察牙齿对冷热刺激的反应来判断牙髓的状态。

牙髓电活力测试

通过测试牙髓神经末梢对电刺激的反应，判断牙髓活力。电诊禁忌症包括安装心脏起搏器者；外伤6周以内的牙；萌出不久的牙；全冠修复的牙；刚注射麻药的牙；不能隔湿或保持牙面干燥的牙。

X线检查

在对牙髓病的诊断治疗过程中，Ⅹ线检查是必不可少的，可以通过它了解患牙邻面、髓腔的状况，根管的数量、长度、弯曲度及根尖状况，牙周组织的情况等。

咬诊

有空咬和咬实物(比如棉球或小木棍)两种方法，用来检查牙齿有无隐裂、创伤和根尖周炎。

嗅诊

就是通过嗅觉来进行检查，揭开髓顶以后，嗅到强烈的腐败性臭气，可以诊断为牙髓坏疽。在根管治疗过程中，可用嗅诊判断根管的感染是否得到控制。

备洞检查

在不能确定牙髓是活髓或死髓时，例如可用备洞的方法判断牙髓活力，应用方法是在不麻醉的情况下，向牙髓方向缓慢的磨除牙体。如果到牙本质层牙齿有相应的酸痛反应即可判断活髓，然后充填。

可复性牙髓炎的诊断

• 典型的疼痛症状。

• 肯定可找到引起患牙牙髓病变的牙体损害或其他的病因。

• 牙髓温度测验结果可帮助定位患牙，对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。

不可复性牙髓炎的诊断

• 可以定位患牙，长期冷、热刺激痛病史和(或)自发痛史。

• 肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他原因。

• 患牙对温度测验有异常表现。

• 叩诊反应可作为很重要的参考指标。

三叉神经痛

三叉神经痛性质为锐痛，突然发作，疼痛剧烈像撕裂样，有反射痛，并沿三叉神经分布。与牙髓炎区别点是三叉神经痛很少在夜间发作，多因在洗脸、说话诱发，每次发作时间短暂，很少持续超过5分钟。冷热刺激不引起疼痛，有疼痛接点称为“板机点”，触及此处则引起疼痛发作。

龈乳头炎

剧烈的自发性疼痛，持续性胀痛，对疼痛可定位，龈乳头有充血、水肿现象，触痛明显，对冷热刺激有敏感反应，但一般不会出现激发痛。患处两邻牙间可见食物嵌塞的痕迹或有食物嵌塞史，可与之鉴别。

急性上颌窦炎

与牙髓炎临床表现相似，都可出现疼痛，但急性上颌窦炎为持续性胀痛，上颌的前磨牙和磨牙同时受累而导致两三颗牙均有叩痛，但未查及可引起牙髓炎的牙体组织疾病。同时，可伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状，以及在跑、跳、蹲等体位变化时，牙痛症状加重，检查上颌窦前壁可有压痛现象。

深龋

龋蚀已达到牙本质深层，接近牙髓，或已影响牙髓，患者对冷、热、酸、甜都有痛感，特别对热敏感，刺激去除后症状立即消失，对叩诊的反应与正常对照牙相同，可通过具体症状鉴别诊断。

干槽症

近期有拔牙史，牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味，可有温度刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾病指征，通过临床表现鉴别。

理想的牙髓病治疗是能消除炎症，恢复健康的牙髓，使其继续行使防御、修复、重建等功能。因此，牙髓病治疗的首要原则是在可能的情况下保存活髓。应该注意的是髓腔和牙髓组织的增龄性变化很明显，新生恒牙根管粗大，血运丰富，在感染的早期尚可能采取保存活髓的治疗，临床常用手术治疗(盖髓术)与非手术治疗(麻醉、失活法)对牙髓病的患者进行治疗。

无痛方法

牙髓组织对外界刺激都反应为疼痛，尤其是在急性炎症期，疼痛更为剧烈。在治疗过程中任何操作都可能会加重疼痛，导致患者惧怕接受治疗，因此治疗应该在无痛或尽量减少疼痛的情况下进行。

• 局部麻醉法，常用2%利多卡因2~4ml作局部麻醉，麻醉方法与拔牙时麻醉相同。

• 针刺麻醉，利用中国传统的针刺方法，对一定的穴位进行针刺而止痛。

• 失活法，用化学药物封于牙髓创面上，使牙髓发生化学性坏死失去活力，从而达到无痛的目的。这种方法用在由于深龋洞露髓，或在用前种方法无痛下开髓后，避免以后的治疗引起疼痛。

牙髓病可以使用丁香油进行镇痛，具有消毒和防腐作用，也可以使用甲醛甲酚消毒感染的根管，由于该药刺激性较大，可引起炎症和坏死，不可连续多次使用。另外，还可以使用氢氧化钙糊剂，促进创面修复。

牙髓切断术

又称切髓术，是在局麻下切除有炎症或受创伤的髓室内牙髓，用盖髓剂覆盖根管口牙髓截断面，保存健康根髓的方法，目的是保持牙髓活力和牙髓-牙本质复合体的功能。适用于儿童、青少年。

根管治疗术

是目前治疗牙髓病最常用、最有效的方法，它采用专用的器械和方法对根管进行清理、成形(根管预备)，有效的药物对根管进行消毒灭菌(根管消毒)，最后严密充填根管并行冠方修复(根管充填)，从而达到控制感染、修复缺损，促进防止根尖周病变发生的目的。

可以达到临床治愈。

治疗得当不影响寿命。

治疗结束后遵医嘱每半年一次回到医院给牙齿做以下检查：

松动度检查

用镊子检查牙齿唇(颊)舌(腭)向、近远中向松动的程度。

牙髓温度测试

牙髓对外来刺激的基本反应为痛觉反应，温度测试就是通过观察牙齿对冷热刺激的反应来判断牙髓的状态。

牙髓电活力测试

通过测试牙髓神经末梢对电刺激的反应，判断牙髓活力。

X线检查

通过它了解患牙邻面、髓腔的状况，根管的数量、长度、弯曲度及根尖状况，以及牙周组织的情况等。

牙髓病患者宜选择质地柔软、易嚼食、易消化的食物，饮食清淡，蛋白质、碳水化合物及脂肪配比合适，适当补充维生素，忌食生冷或过热食物刺激牙齿。

• 饮食清淡，营养配比合理，选择质地柔软、易嚼食、易消化的食物，如粥品等流食、半流食。

• 忌食生冷或过热食物刺激牙齿，忌食油炸食品等垃圾食品，少饮浓茶、咖啡及含糖量超标的饮料，戒烟限酒。

牙髓病患者日常注意养成良好的卫生习惯，注意口腔卫生，学会正确的刷牙。遵医嘱到院复诊，监测疾病的进展及牙髓的健康程度，依从医生的指导进行治疗。

注意口腔卫生、漱口

每餐后漱口，治疗性含漱，一般用0.05%~0.1%氯己定溶液、0.1%~0.2%氯化锌溶液含漱。

剔牙

对于牙间隙的食物残渣，可用牙线清洁，每日剔牙两次，每餐后剔牙最佳。

• 每半年一次到医院复诊，复诊须携带详细的病情记录，如牙痛等症状有无再发。

• 在医护的指导下了解日常用药的不良反应，一旦出现不良反应及时到医院就诊。

• 在医护指导下复查X线检查：通过它了解患牙邻面、髓腔的状况，根管的数量、长度、弯曲度及根尖状况，牙周组织的情况等。

牙痛反复发作易引起患者焦虑及烦躁不安，家属应安抚患者情绪，舒缓患者心情，引导患者配合治疗。

平时积极做好自身保健，有利于预防牙髓病的发生，已患有其他口腔疾病的人群应该进行定期筛查。同时，日常生活中应养成良好的卫生习惯，掌握正确的刷牙方法，少吃甜食等。

• 针对已患有龋齿等口腔疾病的高危人群，应每半年进行一次口腔检查，早发现、早处理。

• 对于自发牙痛不明显，口腔检查未发现阳性体征的患者，需要辅助使用X射线检查、牙髓活力测试等进一步检查。

养成良好的口腔卫生习惯和定期进行口腔检查

是预防牙髓病的关键，正确的口腔卫生习惯可以减少龋病、牙周病和楔状缺损等疾病的发生，有效预防牙髓病。

合理饮食

日常生活中应尽量少吃甜食，减少蔗糖的摄入量，可选用木糖醇作为蔗糖的替代品。同时注意食用后刷牙或漱口，预防龋齿，阻断细菌由龋损进入髓腔的途径，防止牙髓病的发生。

正确的刷牙

掌握正确的刷牙方法非常重要，推荐使用Bas刷牙法(牙刷的刷毛在洗刷唇(颊)舌面时，刷毛与牙面呈45°角，刷毛头指向牙龈方向，力求使刷毛能进入邻间区与龈沟，部分刷毛压在龈缘上作前后方向来回颤动。洗刷颌面时，刷毛紧压颌面，使毛端深入裂沟区作前后方向颤动，这种刷牙方法避免了习惯的拉锯式横刷造成牙颈部楔状缺损及牙龈萎缩)。每次刷牙不少于3分钟，每天至少刷2次牙，注意清洁要彻底，每个牙的颊舌面和颌面都要刷到。推荐使用短柄或中等大小磨毛牙刷，每2~3个月更换一次牙刷。