脓毒症是严重感染、严重创伤、烧伤、休克、外科手术后常见的并发症，可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)。已成为临床危重病患者的重要死亡原因之一，存在患病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点。

按照疾病的严重程度及发展阶段，脓毒症可分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克。

脓毒症

病原微生物侵入人体无菌部位引起感染，脓毒症就是感染导致器官功能障碍的临床综合征。

严重脓毒症

脓毒症引起组织低灌注或器官功能障碍，如低血压、乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。

脓毒性休克

脓毒症的一个亚型，是脓毒症发生循环障碍及细胞代谢异常，继而增加病死率的状态。

脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等。

脓毒症主要因病原菌感染导致，比如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫等病原菌的感染。以革兰阴性菌多见，约占1/3，如脑膜炎双球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌属、类杆菌属等。亦见于肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌及梭状芽孢杆菌等革兰阳性菌感染，肾综合征出血热病毒也极易引起脓毒症。

疾病因素

年龄(年幼或者高龄)、原有糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、烧伤、器官移植、长期应用免疫抑制剂、放射治疗或长期留置导管等因素，易于诱发脓毒症和脓毒性休克。

全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。

• 存在感染性疾病的人群，比如急性弥漫性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、重症肺炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎等。

• 部分患者近期有创伤、手术或分娩、流产等病史。

• 亦常见于严重烧伤、多发伤、外科术后等严重疾病或糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性基础疾病患者。

脓毒症患者有明确的感染病因，包括肠源性内毒素血症，伴有体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、精神状态的改变、血白细胞数改变等。

• 以发热为特征的临床综合征，体温＞38℃或者有低体温，体温＜36℃。同时伴有心率＞90次/分，呼吸气促，呼吸频率＞20次/分或者过度通气，动脉血二氧化碳分压＜32mmHg，有精神状态的改变。

• 以白细胞总数增高、C反应蛋白增高、降钙素原(PCT)增高、血糖增高为特征。表明具有感染征象、高应急状态，这些生化学指标具有较强的敏感性，但在特异性方面不足。

• 以脏器功能下降为特征，不仅是诊断脓毒症的关键，更重要的是判断脓毒症的危重程度的标准。脏器功能下降突出表现包括血压下降，运用液体复苏等方法无法纠正；液体正平衡大于20ml/kg，连续超过24小时，表明机体的代谢水平明显下降；少尿、血清乳酸增高、氧合能力下降、急性意识状态改变等，均是机体在过度应激状态后出现的失代偿反应。

脓毒症常可导致各类脏器损害，如心功能不全、心律失常、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、消化道出血、弥散性血管内凝血(DIC)、肝功能损害和急性肾衰竭等，应做相应的处理。

脓毒症属于急危重症，一旦发现后应立即就医，采取对症处理，以免延误治疗时机。

脓毒症属于急危重症，当出现体温升高或降低，寒战、心率加快、呼吸急促甚至昏迷等，应立即就医。

一般到急诊科就诊，经急诊科初步处理后，多转入重症医学科或感染科行后续高级生命支持治疗。

• 原来有什么基础疾病吗？(如糖尿病、肾病、创伤)

• 有没有发热？

• 有没有长期使用抗生素？

• 有没有排尿少？

• 血压情况怎么样？

血常规

白细胞总数多升高、中性粒细胞增加且核左移、红细胞压积和血红蛋白浓度增高(血液浓缩所致)。并发DIC时，血小板进行性减少。

病原学检查

感染源和致病菌的确定，对感染性休克的治疗具有极其重要的意义，应及时、准确、快速、反复地行感染源标本培养和药敏试验，特别注意应尽可能在抗生素治疗前采集病原学培养标本。考虑脓毒症或脓毒性休克时，要留取所有可疑感染部位的标本进行培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等，但并不推荐常规通过纤维支气管镜或开放手术等有创操作来留取标本。

血气分析

常有低氧血症、代谢性酸中毒，休克早期多为呼吸性碱中毒，晚期出现呼吸性酸中毒。

尿常规和肾功能检查

出现肾衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定；血肌酐和尿素氮升高，尿与血肌酐的浓度之比小于20；尿渗透压降低，尿与血浆渗透压的比值小于5。

血生化和电解质检查

应激性高血糖十分常见，休克晚期出现低血糖。血乳酸浓度升高，反映细胞内灌注不足。肝功能检查显示胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶升高。血钠和血氯多偏低，血钾高低取决于肾功能情况。

影像学检查

应重视CT、B超和CT动态观察，有助于明确病因，查找感染病灶；MRI检查可追踪检查，检测治疗效果；PET扫描对判断腹腔感染具有重要作用。

脓毒症需存在明确或者可疑的感染，并具备以下临床特点：

• 体温>38°C或体温<36°C；

• 心率>90次/分，或大于不同年龄正常值的两个标椎差；

• 呼吸>20次/分或过度通气，PaCO2<32mmHg；

• 血白细胞计数>12×109/L.或<4×109/L，或白细胞总数虽然正常，但中性杆状核粒细胞>10%；

• C-反应蛋白（CRP）>正常2个标准差。

• 前降钙素>正常2个标准差。

• 血浆内毒素>正常2个标准差。

• 血清生物蝶呤>正常2个标准差。

• 高血糖（血糖>10mmol/L或717mg/dl)而无糖尿病病史。

• 器官功能障碍指标  

• 有组织灌注不良的表现，如少尿超过l小时，急性意识障碍等。

此外，脓毒性休克的诊断须同时满足以下四个条件：

• 满足脓毒症诊断，对于感染或疑似感染患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分(SOFA)较基线值上升≥2分时，可诊断为脓毒症。

• 在脓毒症基础上出现急性循环功能障碍，脓毒症患者在充分液体复苏下仍存在持续低血压，需使用药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。

• 在脓毒症的基础上，出现细胞或代谢紊乱，脓毒症患者血乳酸(Lac)水平＞2mmol/L。

• 脓毒性休克指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压<90mmHg；或在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降超过40mmHg。

• 脓毒血症发热时主要与导致发热的其他疾病相鉴别，如自身免疫性疾病（急性关节炎、系统性红斑狼疮、血清病及免疫性溶血性贫血等)和肿瘤。急性血栓栓塞性疾病和组织梗死也可引起发热，如下肢深静脉血栓、脾梗死、肺栓塞、急性心肌梗死等，其中肺栓塞和急性心肌梗死可出现发热伴低血压，应与脓毒症休克相鉴别。

• 脓毒性休克应与低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克等相鉴别。部分休克同时存在非感染性和感染性因素，如烧伤早期出现休克主要与剧痛及低血容量有关，后期则因继发感染而可出现脓毒性休克。

对于脓毒症的治疗，主要采取早期抗感染治疗、液体复苏、血管活性药物的应用及器官支持等手段。在西医学治疗的基础上，联合中医学的有效辅助治疗措施，中医、西医并举，携手治疗脓毒症。

抗休克治疗 

早期液体复苏

对脓毒症导致的灌注不足患者，在第一个3h内，至少给予30ml/kg晶体液静脉输注。对于需要更多液体量的患者，应根据血流动力学评估结果，以指导进一步补液。

对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐以平均动脉压65mmHg作为初始复苏目标。对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平。

控制感染

感染源的控制

确定排除感染的解剖部位，移除疑似造成感染的血管内置入物，若可行，建议12h内达成。

防治各种并发症

比如机械通气、肾脏替代治疗、PPI和H2受体阻滞剂的使用、镇痛镇静、血糖管理等。

血管活性药物

以平均动脉压65mmHg为目标，去甲肾上腺素作为一线推荐。在液体复苏过程中或经过充分的液体复苏，仍不能恢复动脉血压和组织灌注，需要应用血管收缩药物以达标，给药方式应为滴定式给药，并时刻关注血压是否达标。药物建议应用去甲肾上腺素，只有在心动过缓或快速型心律失常风险较低时，才建议给予多巴胺，不建议为保护肾脏而使用小剂量多巴胺。对于应用大剂量去甲肾上腺素仍然不能达标的患者，可使用多巴酚丁胺。

激素

只建议用于经充分复苏和血管加压药物后，仍呈难治性感染性休克的患者。

抗菌素

在识别疾病后1h内启动经验性抗微生物治疗，经验性治疗包括一种或多种广谱药物，以覆盖可能的病原(细菌、真菌和病毒)，疗程7~10天，每日应考虑降阶梯的可能。非感染原因造成的严重炎症状态的患者，不建议持续全身使用抗生素，应利用降钙素预案指导降阶梯治疗。

需要根据原发病，如果原发病为腹腔脓肿，在液体复苏的同时，要尽早给予手术引流等控制原发病的治疗。

部分可治愈，如治疗后患者神志清醒安静、四肢温暖、发绀消失、尿量增多、血压回升、脉压增宽，则预后良好。有严重原发基础疾病，如白血病、淋巴瘤或其他恶性肿瘤者休克多难以逆转。

若可以积极对症治疗，通常不影响生存期；若伴严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣，病死率亦较高。

若出现不适症状，或合并其他疾病，如糖尿病、肝硬化、心脏病者需随时复诊。

脓毒症患者除一般治疗与对症治疗外，还需注意日常的饮食护理，可以起到辅助治疗的作用。

• 能耐受肠内营养的脓毒症或者感染性休克患者，建议早期启动肠内营养，而非禁食或单纯输注葡萄糖，不建议免疫营养。

• 早期低喂养与早期足量肠内营养均可。

• 喂养不耐受者建议应用胃动力药。

• 喂养不耐受或高危吸入患者置入幽门后喂养管。

脓毒症在护理方面至关重要，除了在监测病情变化方面有重要作用以外，在对病人的心理疏导、营养管理、预防褥疮等方面，占据重要地位。

• 根据诊断和病情采取适当卧位，确保舒适与安全。

• 按时监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

• 观察面色、神志、瞳孔大小与对光反应的变化和肢体活动是否正常。

• 建立1~2条静脉通道，按医嘱给予输液、输血和注射药物。

• 及时清除呼吸道内分泌物，保持气道通畅，给予气道湿化和适当吸氧。

• 定时观察尿量变化，必要时给予留置尿管、监测每小时尿量。

• 保持各种引流管的正确位置和引流通畅，观察引流液的颜色、性状及量。

• 按医嘱执行分级护理，做好基础护理。

• 按医嘱及时、准确留送各种检验标本，了解测定结果并加强有关的病情观察。

• 及时填写护理记录单，记录出入量、生命体征、病情变化、急救措施、临时治疗与护理措施，按时进行出入液量。

• 监测血压、脉搏、呼吸及体温变化。

• 密切关注脓毒症患者在治疗后的神志及表情。

• 密切关注患者皮肤的颜色、温度、湿度及肢端冷湿程度、口唇颜色、甲床的颜色及毛细血管再充盈情况。

• 观察患者周围静脉及颈静脉有否塌陷，以及尿量情况。

在脓毒症休克前的预防期及代偿期对症治疗，可以拮抗内毒素及炎性介质，减少血管内皮损害，改善微循环紊乱，避免脓毒症向脓毒性休克进展。

脓毒症在预防方面，主要是脓毒性休克前的预防。当患者被诊断为脓毒症后，应采取积极的治疗措施，防止其向脓毒性休克演变，包括控制感染以及由此引起的机体反应失调。

• 医院及医院系统应采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查。在脓毒症发病的最初几小时内进行早期识别和干预，可改善脓毒症预后。

• 脓毒症的早期诊断、及时干预可显著降低病死率。此外，遵照脓毒症诊治指南或集束化治疗策略，可显著改善预后。

脓毒症预防重于治疗，对脓毒症防治主要是对休克、创伤、感染等症状要早期处理，把治疗重点放在早期阶段。当患者出现感染或疑似感染症状时，应进行积极且规范的治疗，减少其进展为脓毒症的可能性。