肾血管性高血压是指一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄、阻塞引起肾低灌注所造成的循环系统血压升高。用经皮腔内肾动脉血管成型术、放置支架或手术等方法，解除动脉狭窄或阻塞后，高血压可以逆转或减轻。根本特征是肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，肾素血管紧张素系统活性明显增高，引起严重高血压及患肾功能减退。尤其是动脉粥样硬化性肾血管病的病情往往进行性加重，肾动脉从狭窄进展为闭塞，肾功能逐渐恶化，一些患者因此进入终末期肾病。

肾血管性高血压的病因复杂多样，其中肾动脉先天性异常、多发性大动脉炎等是引起肾血管性高血压的主要病因。好发于有过病史的患者，如大动脉炎、肾动脉粥样硬化患者。

肾动脉先天性异常

如多分支发育不良、主干闭锁及蔓状血管瘤等。

多发性大动脉炎

多发于青壮年，易累及肾动脉，使其狭窄。

动脉粥样硬化

肾动脉内膜形成粥样斑块，致使管腔狭窄。

肾动脉肌纤维增生

肾动脉管壁中层纤维增生，导致管腔狭窄。

肾动脉栓塞

常继发于心血管病或其手术后。

肾动脉瘤

外伤或病理因素所致。

肾动静脉瘘

多为肾外伤后所致。

肾动脉周围压迫性狭窄

如肿瘤、腹膜后纤维化等。

肾血管性高血压约占全部高血压患者的1%~10%，在恶性高血压合并肾功能不全者其发病率升至30%~40%。肾动脉肌纤维发育不良约占25%以上，是年轻患者最主要的原因。在我国，大动脉炎是年轻患者肾动脉狭窄的重要原因之一，约占40.5%～66.6%。大动脉炎是一种世界性疾病，东亚、南亚及拉丁美洲的发病率要高于其他地区，在我国多见于北方农村寒冷地区。

大动脉炎的患者

大动脉炎的患者是肾血管性高血压最常见的人群，好发于年轻女性。

肾动脉肌纤维结构不良的患者

好发于年轻女性，以右肾动脉受累较多见，很少累及主动脉，约1/4患者上腹区可闻及血管杂音。

肾动脉粥样硬化的患者

年龄大多超过55岁，以男性多见，有血脂增高，在多年高血压或糖尿病的基础上发生肾动脉粥样硬化。

肾血管性高血压患者通常无高血压家族史，起病突然，可表现为难以控制的急进型恶性高血压或高血压危象，部分患者可有腰痛、血尿、蛋白尿。除此之外，患者还可能并发脑血管疾病、心力衰竭等并发症。

• 高血压，表现为年轻人高血压、老年人突发高血压，以及原来稳定的高血压突然恶化。血压持续升高，以舒张压升高明显，一般降压药物治疗无效，只对转化酶抑制剂和血管紧张素拮抗剂有效(双侧肾动脉狭窄时使用要慎重)。并可伴有头痛、视物模糊、呕吐等。

• 部分患者可有间歇性腰痛、跛行、臀部放射痛等下肢供血不足现象。

• 部分患者腹部脐上方或肋脊角可听到血管收缩期杂音或伴有轻度震颤。

• 肾动脉栓塞时可有腹痛、发热、周围血象白细胞增高等。

• 部分患者可出现血尿、蛋白尿，还可继发醛固酮增多症。

脑血管病

血压越高、病程越长，伴随的危险因素越高，靶器官损害越严重，脑血管病的发生率越高。

心力衰竭

由于全身小动脉硬化所造成的外周阻力增大，心脏后负荷增加，发生心肌代偿性肥大，左心室肥厚，逐渐形成高血压性心脏病，随着心肌收缩力下降最终导致心力衰竭。

冠心病

随着血压水平的增高，冠心病的危险较正常人高26倍，尤其50岁以后，收缩压高的危害更为严重。

出现，血压持续升高，伴有头痛、视物模糊、呕吐、腰痛、跛行、臀部放射痛的患者，应该及时就诊于心内科。并做实验室检查、影像学等检查明确诊断，并与肾实质性高血压、原发性高血压相鉴别。

• 年轻人首次发现高血压，老年人突发高血压，以及原来稳定的高血压突然恶化时，需要立刻就医。

• 血压持续升高，以舒张压升高明显，一般降压药物治疗无效时，需要立刻就医。

• 高血压伴有头痛、视物模糊、呕吐时，需要立刻就医。

• 高血压伴有腰痛、跛行、臀部放射痛等下肢供血不足现象时，需要立刻就医。

• 高血压伴随血尿、蛋白尿时，需要立刻就医。

• 大多高血压患者优先考虑去心血管内科就诊。

• 出现其他严重不适反应或并发症，如视物模糊、剧烈疼痛、严重高血压等，可到急诊科就医。

• 因为什么症状来就诊的？

• 血压高是一过性还是持续的？

• 服用降压药物的疗效如何？

• 有无慢性肾脏疾病？

• 既往有无其他的病史？

• 最近血压是否难以控制？

实验室检查

肾功能测定

患侧肾功能较健侧为差。

肾素活性测定

外周血肾素值高于正常，分侧肾静脉肾素活性测定时，患侧与健侧肾素活性比值≥1.5。

醛固酮值测定

血、尿醛固酮均增高，但低于原发性醛固酮增多症水平，一般无明显水、钠潴留。

血管紧张素阻滞剂试验

5～10μg/(kg·min)静脉注射醋酸肌丙素，2分钟后血压降至正常者为阳性。

影像学检查

腹部平片及静脉肾盂造影

可发现两肾大小、肾盂显影时间、显影剂浓度有差异。

腹主动脉—肾动脉造影

多采用经皮穿刺股动脉插管造影，可清楚显示肾动脉病变的性质、范围以及狭窄程度等，数字减影血管造影术可使病变显示更为清晰。在诊断上具有决定性意义，能为手术治疗提供依据。

彩色多普勒检查

可以了解肾动脉的血流情况，早期患者肾上腺无明显改变，如不控制可出现肾上腺微腺瘤。

核素肾图检查

可行碘-131肾图、99mTc-DTPA作示踪剂的计算机断层摄影及卡托普利肾图检查，间接了解肾动脉狭窄情况。

肾动脉CTA检查

肾功能受损严重时需谨慎。

结合以下临床特点以及辅助检查有助于确诊该疾病：

临床特点

• 多见于小于30岁的青壮年，女性为多，肾动脉粥样硬化则多见于45～55岁以上，男性多于女性。

• 发病突然、病程短于2年。

• 较少见高血压家族史。

• 血压特点，高血压发展迅速，难以控制，以舒张压增高为主或原发性高血压近期急剧恶化，或发生高血压危象。

• 既往有肾或周围组织外伤或手术史，查体腰背或胁腹部疼痛。

• 眼视网膜病变如，视力常迅速减退，常发生视乳头水肿、渗出、出血。

• 高血压的出现不能解释肾功能损害及严重蛋白尿，而用ACEI治疗可使氮质血症改善。

• 高血压伴低钾血症，由继发性醛固酮增多所致。

• 查体腹部或肋脊角可听到高音调收缩期或连续性血管杂音。

辅助检查

• 彩色多普勒可见PSV>180cm/s提示肾动脉狭窄狭窄>60%，>220cm/s则提示狭窄耀过75%。

• 肾动脉造影显示肾动脉狭窄或闭塞，大动脉炎及动脉粥样硬化所致狭窄多位于肾动脉根部，距肾动脉开口处及近1/ 3段，而纤维肌肉增生所致狭窄多位于中远段，可累及分支。窄后扩张常见于重度局限狭窄，多呈梭形扩张。动脉瘤形成可呈梭状或串珠状，串珠状为肌纤维结构不良的典型表现。侧支循环形成一般起于肾包膜动脉、腰动脉、输尿管动脉等。在上述基础上，出现肾实质显影延迟、浅淡，肾萎缩。

• 肾素活性测定中患者患侧＞1.5，健侧静脉远端＜1.3，提示肾动脉狭窄可能。

• ?血管紧张素阻滞剂试验阳性。

肾实质性高血压

早期有明显肾脏病变的临床表现，高血压多在病程中后期出现，不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能减退是主要特征，通过肾动脉造影可以鉴别。

原发性高血压

二者皆有血压升高，但是原发性高血压患者静脉尿路造影肾盏显影迅速，两肾长轴长度相差不显著或＜1cm。放射性核素肾图血管段及分泌段降低不明显，以此鉴别。

肾动脉瘤

二者皆有血压升高，但肾动脉瘤患者的尿路平片可见肾门处环形钙化影。肾动脉造影显示肾动脉局限性囊状或梭状扩张，以此鉴别。

肾血管性高血压的治疗必须基于临床情况进行个体化分析，治疗周期不确定，治疗的主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管事件和死亡。部分患者可以采取介入或手术治疗，对于不宜做介入或手术的患者可以服用抗高血压药物等进行治疗。

适用于对不宜或不能作手术治疗的病例采用内科治疗，多数患者经全身治疗和药物应用可使血压有所下降。对需行手术者，内科治疗也是术前准备和术后处理的重要措施。

抗高血压药物

应用ACEI(如依那普利)作为基础治疗，双侧肾动脉狭窄或严重肾功能不全的患者ACEI要慎用。其生存率远高于不用此药的病例，应保证血压控制水平<130/80mmHg。多数病例即使成功施行外科或腔内介入等再血管化治疗，仍然需要继续抗高血压药物治疗。对于禁用血管紧张素转化酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体拮抗剂的患者，钙通道阻滞(如硝苯地平)为较安全有效的降压药物，其他药物如β受体阻断药、α受体阻断药、非特异性血管扩张药及中枢性降压药也可考虑适当合用。

降血脂治疗

如阿托伐他汀钙，可使动脉粥样硬化疾病得到控制。

糖皮质激素

大动脉炎炎症活动期，可使用该药缓解症状。

抗血小板药物

如阿司匹林，常作为肾动脉介入术前、术后的常规用药。

外科血管成形术

根据不同情况，可选择下列不同的手术方法治疗：

动脉内膜剥脱术

适用于肾动脉开口或其近端1/3的动脉粥样硬化斑块或内膜增生病变。

肾动脉狭窄段切除，肾动脉端端吻合术

适用于肾动脉局限性纤维肌肉增生，狭窄的长度在1～2cm以内。

脾肾动脉吻合术

适用于左肾动脉狭窄性肌纤维增生病变者。

肝肾动脉吻合术

右肾动脉狭窄，主干的远段正常者。

病变部分动脉切除后利用移植物置换术

适用于肾动脉狭窄长度超过2cm的患者。

肾血管旁路手术

可采用大隐静脉、髂内动脉、脾动脉、人造血管等移植物搭桥旁路手术。

经皮肾动脉成形术及肾动脉支架置入术

主要包括经皮腔内血管成形术和支架置入术，由于创伤小、恢复快，目前是肾动脉狭窄治疗的首选。其中经皮腔内血管成形术近期疗效可达90%以上，但术后易出现再狭窄，肾动脉支架植入术可以达到长期开通肾动脉的目的，效果较好，但并不是所有经过介入治疗的患者都能够达到血压降低的目的。

肾血管性高血压及早接受治疗，解除病因，大部分患者是可以治愈的。

肾血管性高血压如果治疗及时、护理得当，一般不会影响自然寿命。

应用ACEI类药物时，定期化验检查肾功能和血钾水平。血管成形术后或自体肾移植术后，每3~6个月随访1次，如发现并发症或后遗症，应及时处理，肾切除者应定期复查。

肾血管性高血压患者应注意饮食调理，以低盐、低脂、适量蛋白为原则，多食用新鲜的蔬菜和水果，适当摄取优质蛋白，同时戒烟限酒。通过合理的饮食调理，有利于疾病的恢复。

• 忌食油炸、熏制食物，如香肠、油条、炸鸡、肉罐头。

• 忌食高胆固醇食物，如动物内脏、肥肉等。

• 忌食高热量食物，如巧克力。

• 忌食豆制品，戒烟戒酒，限制盐摄入量在3g。

• 以低盐、低脂、适量蛋白饮食为主，多食用新鲜的蔬菜和水果，适当摄取优质蛋白，如牛奶、虾、瘦肉等。

肾血管性高血压患者应注意改善不良的生活方式，坚持适当运动，生活中注意劳逸结合，患者应注意监测血压、尿常规以及肾功能等，遵医嘱用药，一旦出现不适立即就医。

口服用药

了解各类药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，正确服用。

运动

在医师指导下开展运动，循序渐进，并长期坚持适当的运动。以散步、做体操等舒缓的有氧运动为宜，不宜过度疲劳。

生活

劳逸结合，适当参加社交活动，调节心情，避免压力过大。

能引起肾动脉狭窄或栓塞的各种疾病均可引起肾血管性高血压，以动脉粥样硬化为主，其次为大动脉炎、肌纤维结构不良。若能预防原发疾病的出现，则可以避免肾血管性高血压的发生。此外，通过积极的生活方式、控制危险因素等也可以间接预防本病。

筛查人群

有肾动脉先天性异常、多发性大动脉炎、动脉粥样硬化、肾动脉肌纤维增生、肾动脉栓塞、肾动脉瘤、肾动静脉瘘等疾病的人群。

筛查方法

肾动脉多普勒超声检查是诊断肾动脉狭窄的无创伤且效果较好的方法，它综合了肾脏实时B超检查和多普勒超声检查的优点。诊断肾动脉狭窄的基础是狭窄远端血流发生明显改变，收缩期血流峰值是诊断该病的最重要指标。

能引起肾动脉狭窄或栓塞的各种疾病均可引起肾血管性高血压，目前缺乏有效的预防措施。但是积极改变生活方式、控制危险因素，有利于病情的减轻，也属于该病的预防方法。具体如下：

• 合理的控制体重，预防肥胖的发生。

• 避免精神紧张，适当听舒缓的音乐，避免过度思虑。

• 戒烟、戒酒。

• 避免使用易导致血压升高的药物，如避孕药、肾上腺皮质激素。