伤寒和副伤寒是一种急性肠道传染病，是《中华人民共和国传染病防治法》中规定报告的乙类传染病。自从发现伤寒、副伤寒病原体以来，本病不论在临床或病原学方面均有很大进展，总发病率在趋向下降。副伤寒甲、乙的症状与伤寒相似，但一般病情较轻、病程较短、病死率较低。副伤寒丙的症状较为不同，可表现为轻型伤寒，急性胃肠炎或脓毒血症。伤寒和副伤寒可因水源和食物被污染发生爆发流行，本病分布我国各地，常年散发，以夏秋季最多，发病以儿童、青壮年较多。

伤寒

根据发病年龄，人体免疫状态，致病菌的毒力与数量，病程初期不规则应用抗菌药物等因素，伤寒又可分为下列5种类型。

轻型

全身毒血症状轻、病程短，1~2周内痊愈，多见于发病前曾接受伤寒菌苗注射或发病初期，已应用过有效抗菌药物治疗者，在儿童病例中亦可见，由于病情轻，症状不典型，易漏诊或误诊。

暴发型

起病急，毒血症状严重，有畏寒、高热、腹痛、腹泻、中毒性脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹和休克等表现，常有显著皮疹，也可并发DIC(弥散性血管内凝血)。

迁延型

起病与典型伤寒相似，由于人体免疫功能低下，发热持续不退，可达45~60天之久，伴有慢性血吸虫病的伤寒患者常属此型。

小儿伤寒

一般年龄越大，临床表现越似于成人，年龄越小，症状越不典型。

老年伤寒

体温多不高，症状多不典型，虚弱现象明显，易并发支气管肺炎与心功能不全，常有持续的肠功能紊乱和记忆力减退，病程迁延，恢复不易，病死率较高。

副伤寒

副伤寒甲、乙

副伤寒甲分布比较局限，副伤寒乙呈全球性分布。我国成人的副伤寒以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙较常见。副伤寒甲、乙起病缓慢，但骤起者亦不少见。患者先有急性胃肠炎症状如腹痛、呕吐、腹泻等，约2~3天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现。副伤寒甲复发率比较高，肠出血、肠穿孔等并发症少见，病死率较低。

副伤寒丙

副伤寒丙临床症状复杂，常见有伤寒型、急性胃肠炎型和脓毒血症型3种类型，以脓毒血症型多见。患者起病急，出现寒战，体温迅速上升，热型不规则，热程为1~3周，肠出血、肠穿孔少见。

伤寒与副伤寒的致病菌均属沙门菌，不分泌外毒素，依靠内毒素致病。沙门菌经食水进入消化道，再进入血液中引起菌血症，同时在胆道大量繁殖，通过胆汁排泌强烈刺激肠道，使肠道致病。本病好发于喜欢生食或半生食海产品的群体、生活于疫情高发区的人群以及与带菌者和病人密切接触者。

伤寒杆菌和副伤寒杆菌感染

伤寒杆菌不分泌外毒素，但当菌体裂解时可产生强烈的内毒素，是致病的主要因素。

营养不良或是过度疲劳，均可致使机体免疫力低下，感染致病菌后易诱发伤寒与副伤寒。

伤寒与副伤寒为全球分布，多见于中、低收入水平的发展中国家，经济发达地区主要见于去疫区旅行者。热带及亚热带地区发病率较高，主要发生于中亚南部、东南亚、撒哈拉沙漠以南非洲及拉丁美洲等地区。此外，近年来亚洲国家甲型副伤寒的发病比例呈升高趋势，在某些地区可以达到50%，尤以甲型副伤寒为主。在我国伤寒与副伤寒的发病率总体呈下降趋势，但散发病例仍时有发生，偶有小规模地方性流行，甲型副伤寒的比例也呈升高趋势。

本病主要经消化道传播。

• 喜欢生食或半生食海鲜及肉类、饮生水的群体。

• 生活于疫情高发区或到过疫情高发区、与患者有过接触的群体。

伤寒与副伤寒是由沙门菌引起的急性肠道传染病，典型病例以持续发热、攻瑰疹、表情淡漠、相对缓脉、肝和脾大和白细胞减少为特征，严重并发症为肠出血和肠穿孔。

伤寒

初期

为病程的第一周起病大多缓慢，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适、乏力、食欲减退、咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重体温呈阶梯形上升，于5~7天内达39~40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。

极期

为病程的第2~3周，常有伤寒的典型表现有助于诊断。

• 高热持续不退，呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续约10~14天。

• 消化系统症状，食欲不振较前更为明显，舌尖与舌缘的舌质红苔厚腻，即所谓伤寒舌，腹部不适、腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病变多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。

• 神经系统症状，与疾病的严重程度成正比，是由于伤寒沙门氏菌内毒素作用中枢神经系统所致。患者精神恍惚、表情淡漠呆滞、反应迟钝、听力减退，重者可有谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)，神经系统症状多随体温下降逐渐恢复。

• 循环系统症状，常有相对缓脉或有时出现重脉是本病的临床特征之一，但并发中毒性心肌炎时相对缓脉不明显。

• 病程第6天开始，在左季肋下常可触及脾肿大，质软或伴压痛。少数患者肝脏亦可肿大，质软或伴压痛重者出现黄疸。肝功能有明显异常者提示中毒性肝炎存在。

• 病程7~13天，部分患者的皮肤出现淡红色小斑丘疹、玫瑰疹，直径约2~4mm，压之退色为数在12个以下，分批出现。主要分布于胸腹，也可见于背部及四肢，在2~4天内消失，水晶形汗疹(或称白痱)多发生于出汗较多者。

缓解期

为病程的第3~4周，人体对伤寒沙门氏菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动，并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，脾肿大开始回缩，但本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险，需特别提高警惕。

恢复期

为病程的第4周末，体温开始恢复正常，食欲好转，一般在1个月左右完全恢复健康。

副伤寒

副伤寒甲、乙

副伤寒甲分布比较局限，副伤寒乙呈全球性分布。我国成人的副伤寒以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙较常见。副伤寒甲、乙起病缓慢，但骤起者亦不少见。患者先有急性胃肠炎症状如腹痛、呕吐、腹泻等，约2~3天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现。发热常于3~4天内达高峰，波动较大，稽留热型少见。热程较短，副伤寒甲平均3周，副伤寒乙2周，毒血症状较轻，但肠道症状则较显著，可出现相对缓脉与肝、脾肿大，与伤寒相同。皮疹常较早出现，稍大、颜色较深，量稍多可遍布全身。副伤寒甲复发率比较高，肠出血、肠穿孔等并发症少见，病死率较低。

副伤寒丙

副伤寒丙临床症状复杂，常见有伤寒型、急性胃肠炎型和脓毒血症型3种类型，以脓毒血症型多见。患者起病急，寒战,体温迅速上升，热型不规则，热程1~3周。出现迁徙性化脓病灶时，病程延长，以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶为常见，肠出血、肠穿孔少见。

复发

症状消失后1~3周，临床表现与初次发作相似，血培养阳转。复发的症状较轻，病程较短，与胆囊或网状内皮系统中潜伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循环有关。疗程不足或机体抵抗力低下时易见，偶可复发2~3次。

再燃

体温于逐渐下降的过程中又重新升高，5~7天后正常，血培养常阳性，机理与初发相似。

肠出血

本病为常见并发症，发生率约2.4%~15%，多见于病程第2~3周，可见大便隐血至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快；大量出血时热度骤降、脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕、面色苍白、血压下降等休克表现，有腹泻者并发肠出血机会较多。病程中随意起床活动，饮食中含固体及纤维渣滓较多、过量饮食、排便时用力过度以及治疗性灌肠等均可为肠出血诱因。

肠穿孔

本病为最严重的并发症，发生率约1.4%~4%，多见于病程第2~3周，常发生于回肠末段，表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、冷汗、脉细数、呼吸促、体温与血压下降(休克期)，经1~2小时后腹痛及其他症状暂时缓解(平静期)。不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，表现为腹胀、持续性腹痛、腹壁紧张、广泛压痛及反跳痛，肠鸣音减弱至消失。腹腔内有游离液体，X线检查膈下有游离气体，白细胞数较原先增高伴核左移(腹膜炎期)。有的病例并发肠出血的同时发生肠穿孔。

中毒性心肌炎

本病的发生率3.5%~5%，常见于病程第2~3周伴有严重毒血症者，临床特征为心率加快、心音减弱、心律不齐、期前收缩、舒张期奔马律、血压偏低，心电图显示P-R间期延长、T波改变、S-段偏移等，这些症状、体征，及心电图改变随着病情好转而恢复正常。

中毒性肝炎

本病的发生率约12.8%~60%，常见于病程第1~2周，主要特征为肝肿大，可伴有压痛，少数(0.4%~26.6%)出现轻度黄疸，转氨酸活性轻度升高，絮状反应及浊度试验一般正常。临床容易与病毒性肝炎或阿米巴肝炎相混淆。随着病情好转，肝肿大及肝功能可于2~3周恢复正常，仅个别病例可因深度黄疸并发肝性脑病而危及生命。

溶血性尿毒综合征

本病一般见于病程第1~3周，约半数发生于第1周。主要表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂现象。

伤寒与副伤寒起病常以全身乏力、发热为主，此时患者就应及时就诊，多数患者往往在出现高热不退、腹胀不适后到急诊科或是消化内科就诊，在排除其他器质性疾病后转到传染科隔离治疗。伤寒与副伤寒通过常规检查、细菌学检查、免疫学检查等确诊，患者要进行病毒感染、钩端螺旋体等疾病相鉴别。

• 出现全身乏力、发热者应及时就医。

• 出现持续高热不退、腹胀、便秘，且无食欲者应及时就医。

• 出现精神恍惚、表情淡漠、嗜睡者，应立即在家属陪伴下就医。

• 已经确诊为伤寒与副伤寒时，需要及时就诊。

伤寒与副伤寒患者常因持续发热及严重的胃肠道症状，就诊于急诊科或消化内科，在排除了其他的器质性疾病后，转到感染科治疗。

• 为何来诊？

• 有什么症状？症状持续多久？

• 发病前有无食未煮熟的生鱼、生肉、生水？

• 既往还有何病史？

• 有无家族史？

• 有无食物药物过敏史？

常规检查

血常规

血白细胞大多为(3~4)×10^9/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升，嗜酸粒细胞计数对诊断和评估病情均有重要的参考意义。

尿常规

高热时可有轻度蛋白尿。

便常规

粪便隐血试验阳性。

细菌学检查

• 血培养：是确诊的依据，病程早期即可阳性，第7~10病日阳性率可达90%，第3周降为30%~50%，第4周时常阴性。

• 骨髓培养：阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者;

• 粪便培养：从潜伏期起便可获阳性，第3~4周可高达75%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年。

• 尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染。

• 玫瑰疹的刮取物或活检切片：也可获阳性培养。

免疫学检查

肥达氏试验(伤寒血清凝集试验)

检出阳性者对伤寒有辅助诊断价值。检查中所用的抗原有伤寒沙门氏菌菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种，用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。

被动血凝试验(PHA)

用伤寒沙门氏菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在。

对流免疫电泳(CIE)

本方法可用于血清中可溶性伤寒和副伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高，但敏感性较低，发病初期最易测出，故可用于伤寒和副伤寒的早期诊断。

协同凝集试验(COA)

利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可与抗体IgG的F段结合的原理，先用伤寒和副伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%~92.5%，特异性为94%~98%，一般来说其敏感性高于对流免疫电泳法(CIE)，而特异性较对流免疫电泳法(CIE)差。

酶联免疫吸附试验(ELSA)

ELSA的基本原理是用酶促反应的放大作用，来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，也可检测到稀释后尿液中的抗原。

流行病学特点

根据当地伤寒和副伤寒流行情况，既往病史、有无伤寒患者接触史，以及夏、秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断参考价值。

临床症状及体征

持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲下降、腹胀，胃肠症状、腹痛、腹泻或便秘，以及相对缓脉、玫瑰疹和肝脾大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。

实验室检查

血和骨髓培养阳性有诊断意义，外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增加，嗜酸性粒细胞减少或消失，肥达试验阳性有辅助诊断意义。

通过以上表现和检查可以确诊。

革兰阴性杆菌败血症

二者均有持续发热、全身中毒症状、脾肿大及白细胞不高。但本病起病急，可出现中毒性休克，多有原发病灶，血培养可发现本类致病菌，如大肠杆菌等，而非伤寒杆菌，以此可鉴别。

流行性斑疹伤寒

均有持续高热、中毒症状、皮疹及脾肿大。但本病多见于冬春季，有虱叮咬史，起病急，皮疹出现早数量多，且为出血性。血培养阴性，外斐反应阳性。

钩端螺旋体病

均有持续高热及中毒症状，发病季节均为夏秋季。本病有疫水接触史。有腓肠肌压痛、结膜充血及淋巴结肿大，钩端螺旋体凝溶试验阳性。

急性粟粒性结核

均有持续发热、中毒症状及脾大。本病多有结核患者接触史或结核病史，有盗汗、消瘦及呼吸急促等症状，血沉明显增快，结核菌素试验多强阳性，发病2周后肺部X线片可见血行播散性结核病灶。

布鲁氏菌病

患者有与牛、羊、猪接触史，热型不规则，大量出汗，消化道症状和中毒症状较轻，布鲁氏杆菌凝集试验和血培养可确诊。

病毒性疾病

许多病毒感染可引起持续性发热，白细胞不增高。但中毒症状多不明显，除病毒性肝炎外，脾多不肿大，热程多在2周以内。

伤寒与副伤寒主要治疗手段为药物治疗，通过口服抗生素来控制伤寒与副伤寒的感染。患者出现肠穿孔、肠出血时，需要及时手术治疗。

喹诺酮类药物

为首选药物，常用的有诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星等。鉴于该类药物在动物试验中可引起未成年动物关节及软组织病变，故在18岁以下儿童或青少年、孕妇以及哺乳期妇女应慎用或禁用。对于慢性带菌者，一般选用氟喹诺酮类药物口服，疗程为6周。

氯霉素

20世纪80年代以前，氯霉素是治疗伤寒和副伤寒的首选药物，但随着沙门菌对氯霉素的耐药率大幅增加，以及药物潜在的骨髓抑制毒性，目前在多数国家已停用。

头孢菌素类

第三代头孢菌素也是目前治疗伤寒和副伤寒的一线药物，有临床研究显示，除对氟喹诺酮类耐药感染者以外，其对伤寒和副伤寒的疗效并不优于氟喹诺酮类；加之其价格相对较贵，一般不作首选，临床常用药物有头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮和头孢噻肟等。

阿奇霉素

自20世纪90年代以来，逐步有研究证实阿奇霉素治疗伤寒的疗效，与喹诺酮类及第三代头孢菌素相当(治愈率81%~100%)，且对氟喹诺酮类耐药者仍然有效，其机制可能与药物在细胞内的浓度较高(胞内浓度是血液浓度的50倍以上)有关。

其他

对耐药菌株引起的伤寒和副伤寒尚可选用以下药物联合或单药治疗，如阿米卡星、萘替米星、依替米星、替加环素、复方新诺明，以及利福平等。腹泻患者忌用复方苯乙哌啶、盐酸洛哌丁胺(易蒙停)等收敛剂。

• 肠出血禁食、静卧、注射止血剂；大出血者输新鲜血，注意水、电解质平衡，必要时手术治疗。

• 肠穿孔及早确诊，及早处理，及时手术治疗。

高热者宜用物理降温，慎用解热镇痛药，禁用阿司匹林、消炎痛等对胃肠道有明显刺激的退热药，以免增加肠出血、肠穿孔的风险。

伤寒与副伤寒的患者若是治疗得当可以治愈，但是部分患者的胆囊内仍可有细菌潜伏，可再次致病。

伤寒与副伤寒治疗得当的患者，不会对寿命有影响。

1%~4%的伤寒与副伤寒感染者，可以转变为慢性无症状带菌者，多以胆囊带菌，粪便可持续排毒数月、数年，甚至终身，此种患者可再复发。

伤寒与副伤寒患者出院后的第一个月应遵医嘱复查，养成每年一次全身体检的习惯。

伤寒与副伤寒患者治疗期间内需单独隔离，患者的饮食安排由医护完成。隔离期间患者选食高热量、高营养、低渣或无渣饮食，少糖且低脂肪，避免诱发肠出血及肠穿孔。出院后应加强营养，仍要选择易消化的优质蛋白质饮食，保证每餐食热量与营养供给足够，适当补充维生素，忌食油腻与辛辣、刺激食物。

• 住院隔离治疗期间，患者饮食为高热量、高营养、低渣或无渣、少糖，且低脂肪。

• 出院后仍要选择易消化的清淡饮食，避免对肠道的过分刺激。

• 忌食油腻及辛辣、刺激食物。

• 出院后宜多食新鲜的水果、蔬菜，适当补充维生素。

伤寒与副伤寒患者需住院隔离治疗，住院期间的护理由医护完成。住院隔离期间，患者需卧床休息，注意保持床单洁净，且定期更换体位，避免压疮。多饮水，保持皮肤和口腔黏膜水分充足。如有发热，以物理降温为主，出院后宜适当加强锻炼，增强免疫力，加强营养补充。

• 患者卧床休息注意皮肤及口腔护理，定期更换体位。

• 患者宜选择高热量、高营养、低渣或无渣饮食。

• 出院后注意加强日常锻炼，增强免疫力，但要避免剧烈运动。

• 隔离，临床症状消失后连续2次粪便培养阴性方可解除隔离。

• 服用以上药物可能会出现耐药及其他不良反应，如肝肾功损伤，如自觉无缓解或服药后身体不适，应及时就医。

• 建议每年行一次全身体检。

患者由于各种不适可能会产生焦虑、恐惧等不良心理反应，患者应在医护的帮助下积极学习本病相关知识，了解本病为何需要隔离以及本病的预后。医护人员可在精神上予以患者真诚的安慰和支持。

便秘患者宜予开塞露或生理盐水低压灌肠，禁用口服导泻药物，避免刺激肠道引发并发症。

伤寒与副伤寒为传染病，故预防从传染源、传播途径、易感人群三个方面入手。已发病患者应隔离治疗，医护做好防护。患者的分泌及排泄物单独消毒处理，平日不饮生水，不食生肉、生海鲜，生活在高发区的人群或医护可接种疫苗。

伤寒与副伤寒尚无直接筛查手段，生活在高发区的群体或医务工作者均应保持至少每年一次全身体检，如有不适及时就医。

• 避免接触伤寒与副伤寒患者。

• 做好水源管理、饮食管理、粪便管理，避免饮用生水，避免进食未煮熟的肉类食品，进食水果前应洗净或削皮。

• 易感人群应进行预防接种，伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗。