(声明:本文仅用于科普用途,为了保护患者隐私,以下内容里的相关信息已进行处理)
摘要:56岁女性患者,自述1周前在劳累后突然感到胸闷、气促、呼吸困难,呈心前区憋闷感,每次在活动后出现,持续十分钟后自行缓解,但近期因受凉,不适感变得更加严重,为求诊治来到医院就诊。经系统检查后,门诊以心力衰竭收治入院,予以药物治疗后,病情已得到控制。
【基本信息】女、56岁
【疾病类型】心力衰竭
【就诊医院】中南大学湘雅三医院
【就诊时间】2022年6月
【治疗方案】药物治疗(地高辛片、酒石酸美托洛尔缓释片)
【治疗周期】院内治疗5天,不适随诊
【治疗效果】病情已得到控制,胸闷、气促、呼吸困难的症状消失
一、初次面诊
第一次在门诊看到患者时,患者主诉1周前,每次在活动后,均会出现胸闷、气促、呼吸困难的现象,呈心前区憋闷感,持续十分钟后自行缓解,最近受凉后上述不良症状变得更加严重,休息后症状缓解不明显,不伴有发热、胸疼、心悸、烧心、恶心等症状。查体时发现患者双下肢重度水肿,双肺闻及散在湿性啰音,心电图显示患者有窦性心律、QTC间期延长、部分导联ST段轻度下移及T波改变,实验室检查显示利钠肽水平升高,综合上述结果,可诊断为心力衰竭。
二、治疗经过
我告知患者,其最近的不适感是患有心力衰竭所致,与患者进行充分沟通后,确定采取药物治疗以及鼻导管吸氧处理,患者也表示会按时、按量服药。因患者存在较为明显的呼吸困难,为改善其呼吸受限的情况,予以鼻导管吸氧治疗,让患者服用地高辛片,可使得患者心脏收缩以及射血能力变强,改善心功能,进而减轻患者胸闷、气促、呼吸困难的症状,并搭配服用酒石酸美托洛尔缓释片,减轻患者心脏后负荷,使得心脏输出量以及耗氧量变低,进而改善患者的不良症状。对于患者的糖尿病、肾功能不全、肾结石伴随肾积水、低蛋白血症的情况,建议泌尿外科以及内分泌科随诊。
三、治疗效果
患者在院内用药治疗的第1天,自述胸闷、气促、呼吸困难的现象比前一天相比有所好转,我告知患者继续采取药物以及吸氧处理。院内治疗第3天,除了伴有轻微胸闷、气促、呼吸困难的症状外,并无其他明显不良症状。院内治疗第5天,胸闷、气促、呼吸困难的症状消失,生命体征稳定,精神状态良好,体格检查时双肺未闻及散在湿性啰音等异常现象,双下肢也没有水肿的情况,病情已得到控制,允许患者出院。
四、注意事项
当患者高高兴兴出院时,我也感到很欣慰。出院时我叮嘱患者应注意休息,饮食应低盐、低脂、低胆固醇,适当多摄入高营养的食物,如豆皮、牛奶、鱼肉、火龙果等,平时应做好保暖措施、劳逸结合,避免受凉或过度劳累,以防加重病情或不利于疾病恢复。出院后开具的药物,即地高辛片、酒石酸美托洛尔缓释片,应足量、足疗程服用,若服药期间出现明显不良症状,应立即停药并就医咨询,我会根据具体情况采取相应的处理方案。
五、个人感悟
当自身存在持续胸闷、气促等不适症状时,应及时就医诊察,就像本次病例中的56岁女性患者一样,通过检查后发现竟是心力衰竭所致,幸好患者早期发现病情,在家里也未盲目服用药物,经过系统治疗以及做好日常护理后,病情得到较好的控制。不过心力衰竭的病程相对较长,故应坚持、合理用药。