近年来，随着人们生活水平的不断提高和膳食结构的改变，患有肥胖和高脂血症的人群数量越来越多，高脂血症导致急性胰腺炎的病例也在逐渐增多。高脂血症(hyperlipidemia，HL)是急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)的病因之一，由此引起的胰腺炎称之为“高脂血症性急性胰腺炎”(hyperlipidemicacutepancreatitis，HAP)。
HAP的发生与血清甘油三酯(TG)值密切相关，而与血清胆固醇值关系较小。AP病因中，高脂血症占1.3％～3.8％，而12％～38％的AP患者伴有血TG值升高。所以，HL既是AP的病因，又是AP代谢紊乱的常见并发症，二者常形成恶性循环。此类胰腺炎的临床特点与最常见的胆源性胰腺炎和酒精性胰腺炎等有一些不同，有时极易造成误诊。笔者结合临床经验并参阅国内外文献就其病因与发病机制、临床特征与诊断、治疗方案和预防进行一些浅谈，以飨读者。
1、HAP的病因及发病机制
HL主要分为5种类型，HAP相关的为I，Ⅳ，V型。原发性HL常见于家族性脂蛋白酶(LPL)缺乏和家族性apo-cⅡ缺乏。继发性HL的主要原因为酗酒、糖尿病、肥胖、血吞噬综合征、高脂饮食、服用三苯氧胺、利尿剂等药物及妊娠。HAP的发病机制复杂，HL主要通过影响胰液分泌、诱发胰腺微循环障碍和损伤胰腺腺泡细胞引发HAP：
(1)HL可使胰腺血液处于高凝状态，利于血栓形成;加之血清脂质颗粒聚集堵塞胰腺微血管，从而诱发胰腺微循环障碍。
(2)HL激活血小板，释放大量具有强烈缩血管作用的血栓素A2(TXA2)，同时损伤胰腺血管内皮细胞，使具有强烈扩血管作用的前列腺环素(PGI2)分泌减少，导致TXA2/PGI2失衡，加重胰腺微循环障碍。
(3)过高的乳糜微粒栓塞于胰腺微血管或胰腺实质中形成黄色瘤，导致胰腺微循环障碍。
(4)HL时，胰腺及胰周高浓度的TG被胰脂肪酶水解，局部产生大量游离脂肪酸(FFA)，诱发酸中毒，激活胰蛋白酶原，加重胰腺自身消化。
(5)FFA时胰腺腺泡细胞和毛细血管内皮细胞产生直接的细胞毒性作用，并通过加强肿瘤坏死因子等细胞因子的毒性效应引起生物膜损伤、通透性增加，导致线粒体肿胀、变形，加重胰腺持续缺血、坏死。
2、HAP的临床特征与诊断
HAP与其他诱因引起的胰腺炎在临床表现上相似，主要表现为持续性的上腹痛，可向腰背部呈带状放射，腹胀、恶心、呕吐等。但仍有不同之处，从病史上讲高脂血症性胰腺炎患者可能有酗酒倾向、肥胖、妊娠期、糖尿病，一小部分患者还有家族或个人高三酰甘油血症史。高脂血症性胰腺炎起病急，HAP患者临床症状较轻，表现为淀粉酶一过性升高，并发症少，多数为轻型AP，但有反复发作的趋势。
AP伴发HL患者的临床症状较重，常伴有体内严重代谢紊乱(如血糖急骤升高、多器官功能不全综合征等)，并发症多，预后差。当血TG值极度升高时，HAP患者会出现剧烈腹痛，诱发暴发性AP甚至死亡;而HAP合并胰腺脓肿，脂肪肝及低密度脂蛋白血症的发生率亦相应增高。
HAP时血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的非脂类抑制因子，可通过肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶活性。所以，HAP患者血、尿淀粉酶活性常无明显升高。对妊娠期出现剧烈腹痛，排除其他病因时，要高度怀疑本病。对于临床怀疑HAP，但血尿淀粉酶无升高或升高不显著者，可进一步借助B超，CT或MRI等检查了解胰腺和胰周情况协助诊断，尤其是动态增强CT，对胰腺有无坏死，参考价值较大。
HAP的诊断主要依靠其典型的临床表现结合血TG值检测进行诊断，胰腺炎一旦确立，TG>11.3mmol/L或TG5.65～11.3mmol/L且血清呈乳糜状，排除其他病因所致胰腺炎者可诊断为高脂血症性胰腺炎(HAP)，对于血脂高于参考值范围，但血清又不呈乳糜状者则只能称作伴高脂血症的胰腺炎或是胰腺炎的应激导致血脂一过性升高。
3、HAP的治疗和预防
HAP既表现出AP的一般特点，又存在其特殊性。虽然HAP尚无统一有效的治疗方案，但在规范化治疗AP的基础上，HAP治疗的关键是迅速去除引起HL的原发性和继发性因素，降低血TG值。当血TG值降至5.65mmol/L以下时，便可阻止HAP病情的进一步发展。
3.1针对胰腺炎的常规治疗：常规治疗包括禁食、胃肠减压、营养支持、抑制胰腺外分泌、抑制胰酶活性、预防性使用抗生素，维持水电解质酸碱平衡等。需要说明的是对这类患者的肠外营养支持，脂肪乳剂应视为禁忌，特别是TG>4.5mmol/L时,会增加体内血脂量，加重病情。
目前在脂肪乳剂的使用方面有一个标准，即：TG1.7～3.4mmol/L可用，3.5～4.5mmol/L慎用，在应用的过程中还应定时检测体内血脂水平。对于重症HAP患者，禁食时间长，后期患者一般状态差而无法实施肠内营养时，若血TG值在1.7～3.4mmol/L，在严格监测血脂条件下，可输入短、中链脂肪乳剂24h量≤750mL，长链脂肪乳剂24h量≤250mL,脂肪乳剂输入12h后，若血TG值>5.65mmol/L，应立即停用。脂肪乳剂使用过程中，应定期复查脂肪廓清试验，实验阳性者也应及时停用。
3.2降脂药物的应用：可通过鼻饲管或肠内营养管给予降脂药。降血脂药物能有效的降低20％～60％血TG水平，对原发性HAP首选贝特类降脂药，如非诺贝特、吉非罗齐、苯扎贝特等。其降脂机制为增强脂蛋白酶活性，促进TG水解，有数据称贝特类降脂药能降低50％TG水平并同时升高20％高密度脂蛋白胆固醇的水平。
Jain等研究表明，长期服用非诺贝特可以使血清TG水平维持正常，并能有效阻止胰腺炎的复发。烟酸类对升高高密度脂蛋白作用明显，并能通过抑制极低密度脂蛋白的合成而降低30％-50％的血清TG水平，因此其降低TG的效率比贝特类低。他汀类药物对以胆固醇升高为主的高脂血症作用明显，故不作为首选。因口服降脂药起效较慢，患者发病期间常有腹胀，不宜进食，故多建议预防性使用。
3.3血液净化：对重症HAP患者可考虑血液净化，包括血浆置换和血液滤过。血浆置换(PE)即分次抽出患者的血液，去除血浆以排除所含的TG及过多的炎症细胞因子，血液的其他成分回输给患者，并重新输入新鲜冰冻血浆和白蛋白。国外少数病例报道，经过PE治疗的患者，近期病情改善效果显著，复发率也明显降低。
Kyriakidis等用血浆置换术治疗5例HAP患者，发现能有效降低血脂水平，改善症状。除1例接受手术外，无1例病死，随访4―28个月均无复发。由于PE需要大量的血浆和特殊设备，价格昂贵，目前还难以广泛开展。PE的时机是治疗成功的关键，应于发病后尽早施行，多主张在48-72h内进行。
血液滤过(HF)是利用滤过膜的吸附作用去除血脂，每1-2d更换滤器，一般4～5次可将血TG降至2.3-6.8mmol/L，有效减轻腹痛症状。HF治疗的最好时机是在发病后72h内，越早效果越明显。此期间绝对禁止输入任何脂肪乳剂，以免TG进一步升高。
3.4肝素和胰岛素的应用：脂蛋白酶(LPL)是内、外源性脂肪代谢的关键酶，对血脂的清除起重要作用。持续静脉滴注肝素(或皮下注射低分子肝素)和胰岛素(血糖控制在11.1mmol/L以下)能够激活LPL，加速乳糜微粒降解，显著降低血TG值，改善胰腺微循环，防止中性粒细胞激活，是治疗HAP的有效手段。Berger等对5例重症HAP患者持续静脉推注低分子肝素和胰岛素，全部患者血TG值降至2.8mmol/L以下，无1例发生并发症和病死。
3.5中医疗法：中医对HAP的认识为实热或热蕴结，腑气不通，脾胃实热症。因此，通里攻下、清热解毒、活血化瘀是治疗本病的基本原则。为了维持有效血容量，防止休克，减轻炎症反应，常用益气救阳的生脉注射液、黄芪注射液等，配合低分子右旋糖酐或皮质激素类药物。为了解除肠麻痹增强肠蠕动和控制肠道细菌的易位，常用通里攻下法，方剂为大承气汤、黄连解毒汤加减、龙胆泻肝汤加减，也可用皮硝全腹外敷或生大黄灌胃等方法，协助腹水的吸收，排气排便，降低腹内压，改善症状。
3.6外科手术：外科手术干预应避开急性反应期，但如合并腹腔室隔综合征，经短期保守治疗腹内压未见缓解，则应实施开腹减压引流术。至于外科手术干预治疗的时机选择，目前较一致的观点为胰腺坏死伴发感染是手术的绝对适应症，手术的主要目的是清除坏死组织、腹腔灌洗引流等以阻止病情发展。
对于胰周无感染，但腹腔积液量较大的患者，可采用腹腔置管引流及灌洗，可将富含胰酶和多种有害物质的腹腔渗出液转移出体外，稀释腹腔渗出液酶性毒物的浓度，减少其所造成的局部和全身损害。
4、HAP的预防
4.1一般性预防：控制饮食、服用降脂药物来降低血脂水平，肥胖者应适当增加运动，减轻体重。肥胖是AP的独立危险因素，也是判断AP预后的重要指标，与HL有着较强的相关性。
4.2特定人群的预防：孕妇应于整个妊娠期间监测血脂和脂蛋白，一旦发现血脂升高，应通过饮食控制血脂，不宜服用降脂药。服用可引起血脂升高的药物者，要监测血TG水平。Glueck等认为，应用雌激素或三苯氧胺者，当血TG>7.90mmol/L时应停药，血TG>3.39mmol/L时为用药相对禁忌。其他药物如利尿剂、β受体阻滞剂等，应用过程中若出现异常，可先行饮食调节，无效时应停药。
4.3基因疗法：对于遗传性LPL缺乏导致的高TG血症，国外有学者提出应用基因疗法。此法尚处于研究阶段。动物实验表明，给LPL缺乏的猫科和鼠科动物注射一种叫AAV1-LPLS447X的药物后，成肌细胞可以产生和分泌具有酶活性的LPL，从而使血TG水平下降97％，并维持1年以上。
5、展望
随着生活条件的改善，HAP的发病率逐年上升。临床医师应对此予以高度重视，血脂测定也应列为AP的入院常规检查之一，以便早期诊断、及时治疗。有理由相信，随着广大医务工作者和科研人员对HAP重视程度的增加和HL与AP的相关性研究的深入，HAP患者的预后会进一步改善。
